Рецидивы травматических внутричерепных гематом

А.В. Яриков, А.В. Балябин
ФГБУ "Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"

Балябин Александр Владимирович - e-mail: balyabin@mail.ru

На основании собственных наблюдений 28 пациентов, оперированных по поводу травматических внутричерепных гематом, выделены основные причины и сроки развития послеоперационных рецидивов, а также изучены исходы лечения таких пациентов. Разработаны мероприятия по профилактике возникновения рецидивных гематом и сформулированы рекомендации по улучшению качества гемостаза при нейрохирургических операциях.

Ключевые слова: ЧМТ, внутричерепные гематомы, краниотомия, шкала ком Глазго, шкала исходов Глазго.

При хирургическом лечении травматических внутричерепных гематом в послеоперационном периоде возможен их рецидив, что является одним из грозных осложнений. При удалении внутричерепных гематом частота рецидивов сильно варьирует по данным различных авторов. Так, по данным патологоанатомической службы рецидивы встречаются в 26,8-40,0% [1]. Актуальность проблемы рецидивных гематом обуславливается ее высоким медико-социальным значением, так как они ухудшают исходы лечения пациентов, увеличивают процент инвалидизации, удлиняют сроки стационарного лечения и число дней временной трудоспособности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить основные причины возникновения рецидивов травматических внутричерепных гематом, сроки их возникновения, исходы и сроки лечения пациентов с рецидивными гематомами; разработать систему мероприятий по профилактике возникновения рецидивных гематом и улучшению качества нейрохирургического гемостаза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведён анализ историй заболеваний пациентов с рецидивами внутричерепных гематом, оперированных в Нижегородском нейрохирургическом центре в период 2010-2014 гг. Всем пациентам при поступлении в стационар выполнялось комплексное обследование: КТ головного мозга, неврологический осмотр, лабораторное исследование крови, мочи и системы гемостаза. Всего с рецидивами травматических внутричерепных гематом выявлено 28 пациентов, все они мужчины в возрасте от 29 до 70 лет (средний возраст - 47,7 года). Общий процент рецидивов составил 3,7%.

По нозологии рецидивные гематомы различались на эпидуральные (36%), субдуральные (50%), внутримозговые (7%) и множественные (7%). У 26 (93%) пациентов первичное оперативное вмешательство было выполнено в течение первых суток после поступления в стационар (экстренные операции). В двух случаях первичная операция была произведена на третьи сутки после поступления (отсроченные операции, связанные с компенсированным состоянием пациентов и сопутствующим нарушением системы гемостаза).

Первично в 16 случаях была выполнена декомпрессивная трепанация черепа (ДТЧ), в восьми случаях - костно-пластическая трепанация черепа (КПТ), в двух случаях - резекционная трепанация задней черепной ямки (ЗЧЯ) и два закрытых наружных дренирования гематом (ЗНД). В 18 случаях при первичной операции источником компрессии мозга была полушарная субдуральная гематома, четыре случая - эпидуральная гематома, два - эпидуральная гематома ЗЧЯ, в четырёх случаях были выявлены множественные источники компрессии (внутримозговая + субдуральная гематома).

Диагностика рецидивов гематом основывалась на клиническом ухудшении в виде углубления нарушения уровня сознания больного и нарастания неврологической симптоматики. В таких случаях отмечалось появление анизокории, контралатерального гемипареза, появление патологических стопных знаков, развитие эписиндрома и др. При выполнении перевязки и осмотре послеоперационной раны, в случае декомпрессивной трепанации черепа, появлялось выбухание в области костного дефекта, отсутствие или слабая пульсация мозгового вещества. Всем больным с подозрением на рецидив гематомы незамедлительно выполнялось контрольное КТ-исследование головного мозга. При обнаружении рецидива гематомы всем пациентам в экстренном порядке выполнялась повторная операция.

В 18 случаях рецидив возник в течение первых суток, в двух случаях - на вторые сутки, в восьми случаях - на третьи сутки. При повторных операциях в 22 случаях была выполнена ДТЧ, в четырёх случаях - КПТ черепа, два наблюдения резекционной трепанации ЗЧЯ. Источником компрессии головного мозга при повторных операциях в 14 случаях являлась субдуральная гематома, восемь случаев - эпидуральная гематома, два случая - внутримозговая гематома, два - эпидуральная гематома ЗЧЯ, два случая - множественная компрессия головного мозга.

Обнаруженным источником рецидивных гематом являлись: корковые артерии - два наблюдения, корковая вена - одно наблюдение, базальная вена - один случай, кровотечение из диплоэтического слоя - два случая, диффузное кровотечение при нарушении свертывающей системы крови - два наблюдения. Источник кровотечения не найден в 20 случаях (71%).

Изучен средний объем рецидивных гематом: субдуральных гематом - 69 мл, эпидуральных гематом - 40 мл, внутримозговых - 70 мл, эпидуральных гематом ЗЧЯ - 40 мл, суммарный объем множественных гематом - 100 мл.

Всего выжило 16 пациентов, 12 пациентов умерли, летальность составила 43%. Среди выживших изучены исходы лечения по ШИГ: 1-я группа (хорошее восстановление) - 28,5%, 2-я группа (умеренная инвалидизация) - 14%, 3-я группа (грубая инвалидизация) - 57,5%. Средний койко-день стационарного лечения среди выживших составил 37 койко-дней, а среди умерших - 12 койко-дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проанализировав случаи возникновения рецидивных гематом, нами был выявлен ряд ошибок при первичных операциях. При удалении эпидуральных гематом в четырёх случаях на первичной операции не выполнялось подшивание ТМО по краям трепанационного окна, а в двух случаях выявлено плохое промазыванием воском диплоэтического слоя.

В двух случаях рецидив гематом был связан с нарушением системы гемостаза вследствие приема антикоагулянтов и использования лишь "обычных" способов гемостаза: воск, электрокоагуляция, гемостатическая губка, перекись водорода. При повторном оперативном вмешательстве было обнаружено диффузное кровотечение, в связи с чем были использованы уже современные гемостатики: Surgicell, Fibrillar, PerClot, внутривенно проводилась инфузия растворов замороженной плазмы.

Образование рецидивных гематом сопровождается высокой летальностью (43%) и плохими функциональными исходами по ШИГ (группа глубокой инвалидизации соста вила 57,5%). Также среди выживших пациентов отмечаются длительные сроки лечения - 37 койко-дней (стандарт лечения - 25 дней). У шести пациентов на реоперации дополнительно пришлось удалить костный лоскут, что увеличило процент инвалидизации и ухудшило качество жизни больных.

ВЫВОДЫ

Тщательное соблюдение хирургической техники, использование современного операционного оборудования и современных гемостатических препаратов на экстренных операциях может позволить в большинстве случаев предотвратить образование рецидивных гематом.

Прооперированные по поводу травматичес-ких внутричерепных гематом пациенты, особенно с нарушением системы гемостаза, нуждаются в постоянном наблюдении квалифицированного дежурного медицинского персонала и проведении КТ-контроля в течение первых суток после операции, что позволяет провести повторное хирургическое лечение, опережающее развитие грубого дислокационного синдрома.

Рецидивные гематомы являются осложнением послеоперационного периода, так как повышают летальность, ухудшают функциональные исходы и удлиняют сроки стационарного лечения.