О связи системной гипермобильности суставов и вальгусного отклонения первого пальца

А.А. Карданов ^1, 2, А.С. Карандин ^1, 2, А.В. Королёв ^1, 2, В.Н. Черноус ^1, 2

¹ Европейская клиника спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO), Орловский пер., д. 7, Москва, Россия, 129110

² ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», ул. Миклухо-Маклая, д. 6, Москва, Россия, 117198

Реферат

Цель исследования – оценить взаимосвязь системной гипермобильности суставов, деформации передних отделов стопы и эластичности первого луча стопы.

Материал и методы. Обследовано 138 пациентов с деформациями на уровне переднего отдела стоп. В ходе исследования был собран анамнез, оценена степень мобильности медиального плюснеклиновидного сочленения, определен тип эластичности переднего отдела стопы. Эластичность переднего отдела стопы определяли, сближая головки I и V плюсневых костей пальцами руки. Если сближение происходило лишь с небольшим сопротивлением, то такие стопы называли гиперэластичными. Сближение головок I и V плюсневых костей стопы со средним типом эластичности происходило с сопротивлением. Головки I и V плюсневых костей сблизить не удавалось при ригидном типе стоп.

На снимках, выполненных под нагрузкой и без нагрузки, произведен анализ основных рентгенографических углов стопы – между I и V плюсневыми костями, между I и II плюсневыми костями и между I плюсневой костью и проксимальной фалангой I пальца. Разработана формула вычисления коэффициента распластывания переднего отдела стопы, которая показывает среднее арифметическое соотношений основных рентгенографических углов стопы на снимках, выполненных без нагрузки и с нагрузкой на передний отдел стоп. Оценены системная гипермобильность суставов по шкале Бейтона и деформация первого луча по шкале DuPont. Произведен стати-стический анализ полученных данных, в результате которого была выявлена достоверно сильная корреляционная связь между системной гиперэластичностью соединительных тканей, гиперэластичностью переднего отдела стопы и вальгусным отклонением первого пальца стопы.

Результаты. Гиперэластичными были признаны 11% обследованных стоп. Расчет коэффициента распла-стывания k переднего отдела стопы, рассчитываемый по составленной нами формуле, показал, что распласты-вание переднего отдела незначительно для ригидных стоп (k = 5,6) и для стоп со средней степенью эластичности (k = 6,0), но более выражено для гиперэластичных стоп (k = 12,3). Выявлены сильные корреляционные связи меж-ду степенью мобильности переднего отдела стопа, количеством баллов по шкале DuPont и степенью сагитталь-ной мобильности медиального плюснеклиновидного сустава.

Заключение. Исследование показывает, что системная гипермобильность суставов, горизонтальная и сагит-тальная мобильность первого луча и деформация переднего отдела стопы имеют прямую зависимость.

Ключевые слова: hallux valgus, комбинированное плоскостопие, вальгусное отклонение первого пальца, гипер-мобильность суставов, эластичность стоп, гиперэластичность связок.

Введение

Уже несколько десятилетий в научной медицинской литературе появляются работы о влиянии генерализованной гиперэластичности соединительной ткани на статические деформации переднего отдела стопы. Так, в 1988 г. A. Carl с соавторами отметили, что показатели гипермобильности суставов тесно коррелируют с hallux valgus [3]. M.R. Harris и P. Beeson приш-ли к выводу, что генерализованная гипермобильность является предрасполагающим фактором к развитию hallux abductovalgus (HAV) в подростковом возрасте [12], а W.M. Glasoe с соавторами считают системную гиперэластичность суставов прогностическим признаком гипермобильности первого луча, что, в свою очередь, приводит к вальгусному отклонению I пальца [9]. Среди жителей Москвы hallux valgus встречается в 3,2–4,5 раз чаще у лиц с гипермобильным синдромом, чем у людей без данной патологии [1].

Несмотря на возрастающий интерес ортопедов к роли общей гипермобильности в патогенезе HAV, результаты исследований нередко противоречивы. Это противоречие особенно ярко проявляется в исследованиях, изучающих коморбидность этих клинических картин. Например, M.R. Harris и P. Beeson отметили генерализованную гипермобильность суставов у 42% женщин с HAV в возрасте от 10 лет до 21 года [12]. Данные скринингового исследования, выполненного J.E. McNerney и W.B. John-ston, показали, что у 70% людей с hallux valgus суставы гипермобильны [16].

Также в последние годы проведены морфологическое исследования состояния связок и сухожилий статически деформированных стоп. E. Uchiyama c соавторами при исследовании трупного материала обнаружили, что у людей, страдающих hallux valgus, имеются гистохимические особенности структуры коллагена медиальной коллатеральной связки первого плюснефалангового сустава [20]. Поскольку коллаген – это основной структурный белок, первично участвующий в описываемой патологии и присутствующий в других опорных тканях, то локальная гипермобильность только одного сустава представляется маловероятной. Тем не менее внимание исследователей влияния гиперэластичности на возникновение HAV сконцентрировано на отдельных мягкотканных структурах – например, гипермобильности медиального плюснеклиновидного сустава [6, 14, 19].^. Информация о других мягкотканных структурах стопы, таких как медиальные коллатеральные связки первого пальца или аддуктор первого пальца, встречается редко. Тем не менее существует ряд анатомических единиц, от упругости которых зависит нормальное функциональное состояние стопы. Одной из важнейших структур, удерживающих первый луч в горизонтальной плоскости, является аддуктор первого пальца (рис. 1).

Важной структурой, удерживающей продольный и поперечный своды, является плюснеклиновидный сустав, который образует мощную структуру благодаря окружающим его связкам [9, 17, 21]. Плантарная часть капсулы значительно толще и прочнее, чем дорсальная часть [21]. Стабилизаторами плюснеклиновидного сустава являются m. tibialis anterior, m. flexor hallucis longus и m. peroneus longus [6]. При гиперэластичности этих анатомо-функциональных единиц развиваются варусное отклонение первой плюсневой кости и вальгусное отклонение первого пальца. Системное снижение упругости суставов и связок возникает при гипермобильном синдроме или синдроме гипермобильности суставов (СГМС). Частота СГМС в выборке жителей г. Москвы составляет: у женщин 16–30 лет – 6%, 31–50 лет – 8%; у мужчин 16–30 лет – 3%, 31–50 лет – 4,5% [1]. По зарубежным эпидемиологическим данным, заболеваемость взрослых СГМС составляет от 4,8% до 12,9% [5, 13, 15]. Учитывая высокую распространенность СГМС среди взрослого населения, а также значительный процент деформаций стопы, ассоциированных с СГМС, можно прийти к выводу, что проблема гипермобильности суставов является значимой в работе хирургов-подиатров. Несмотря на то, что практически все физиологи указывают на значительную роль сухожильно-мышечного и связочного аппаратов в поддержке «арочной» структуры стопы, при планировании оперативного лечения hallux abductovalgus редко учитывается параметр эластичности сухожильносвязочного аппарата стопы. В результате системная гиперэластичность соединительных тканей зачастую упускается из виду.

Цель исследования – оценить взаимосвязь между системной гипермобильностью суставов, гиперэластичностью переднего отдела стоп и частотой развития их статических деформаций.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. M. adductor hallucis – основной поперечный стабилизатор первого луча (иллюстрация из атласа H. Gray “Anatomy of the human body” [11])

 

 

Результаты и обсуждение

Из обследованных пациентов 125 (91%) предъявляли жалобы на боль в переднем отделе стопы при ходьбе и длительном ношении обуви, а 135 (98%) наблюдаемых жаловались на повышенную утомляемость мышц стоп и голеней; 131 (95%) пациента беспокоили проблемы, связанные только с одной стопой, а 121 (88%) – не устраивал внешний вид передних отделов стоп. Семьдесят семь (56%) наблюдаемых отмечали наследственную отягощенность по деформации переднего отдела стоп.

У 44 (32%) пациентов определялось более 4 баллов по шкале Бейтона, что свидетельствовало о системной гипермобильности суставов (клинический пример представлен на рисунке 5). У 15 (11%) наблюдаемых обнаружена гиперэластичность стоп (I тип), у 96 (50%) пациентов был диагностирован II тип эластичности, а в 54 (39%) случаях стопы были неэластичными (III тип). Медиальные плюснеклиновидные суставы были гипермобильны в сагиттальной плоскости у 15 (11%) обследованных.

Средний балл по шкале DuPont у пациенток с гипермобильными стопами составил 18,2, у пациенток с ригидностью переднего отдела стоп – 15,2. Оценка по этой шкале для нейтрально-эластичных стоп – 16,6 баллов (табл.).

Для 15 (11%) пациентов было характерно сочетание гиперэластичности стоп с гипермобильностью суставов по Бейтону (оценка выше 4 баллов), у 112 (81%) пациентов с гипермобильностью суставов стопы были оценены как гипермобильные.

В группе исследуемых, которым было выполнено рентгенографическое исследование стоп с нагрузкой и без нагрузки на передний отдел,

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 5. Пациентка с гипермобильностью суставов – 7 баллов по шкале Бейтона

 

Таблица

Оценка деформации первого луча по шкале DuPont и гипермобильности суставов по шкале Бейтона в зависимости от типа эластичности переднего отдела стопы

Тип эластичности переднего отдела стопы по Карданову – Процко	Оценка деформации первого луча по шкале DuPont, баллы	Оценка эластичности переднего отдела стопы по шкале Бейтона, баллы
Гиперэластичность (I тип) Нормальная эластичность (II тип) Ригидность (III тип)	18,2 16,9 15,2	5,2 2,6 0,3

у 14 пациенток была выявлена гиперэластичность переднего отдела стоп (I тип), у 10 – нормальная эластичность, у 8 исследуемых были выявлены ригидные передние отделы стоп.

Расчет коэффициента распластывания k переднего отдела стопы, рассчитываемый по составленной нами формуле, показал, что распластывание переднего отдела незначительно для ригидных стоп (k = 5,6) и для стоп со средней степенью эластичности (k = 6,0), но более выражено для гиперэластичных стоп (k = 12,3).

Статистиеская обработка данных, полученных в результате исследования, позволила сделать следующие выводы:

• Выявлена достоверно сильная корреляционная зависимость между степенью мобильности переднего отдела стоп по Карданову – Процко
• количеством баллов по шкале DuPont (про-водился корреляционный анализ с использова-нием метода ранговой корреляции Спирмена, r = 0,997, p≤0,05).
• Сильная корреляция была обнаружена между степенью эластичности переднего отдела стоп по Карданову – Процко и степенью гипермобильности суставов по шкале Бейтона (проводился корреляционный анализ с использованием метода ранговой корреляции Спирмена, r = 0,999, p≤0,01).

Взаимосвязь гипермобильности первого луча и деформаций переднего отдела стопы недостаточно освещена в научной литературе. Мы не обнаружили конкретных данных, отражающих результаты сравнительного анализа клинической картины пациентов с гиперэластичностью передних отделов стоп, и вальгусного отклонения первого пальца.

Одним из результатов исследования, в котором производилось скрининговое обследование крупной выборки с целью выявления гипермобильности, стали данные об отсутствии статистической связи между гипермобильностью первого луча и остеоартритом [13]. Однако конкретных статистических данных о связи гипермобильности с другими деформациями стопы не приведено.

Заключение

Результаты проведенного нами исследования показывают, что гипермобильность суставов имеет тесную связь с деформациями передних отделов стоп. По этой причине гиперэластичность соединительной ткани необходимо рассматривать не только как одну из возможных причин возникновения деформаций передних отделов стоп, но и учитывать при планировании хирургического вмешательства.

Воздействие на причины развития hallux abductovalgus – неотъемлемая часть лечения этой деформации. Таким образом, осмотр пациента на приеме у врача-ортопеда, ревматолога и врачей смежных специальностей должен включать в себя выяснение наследственного анамнеза по деформациям передних отделов стоп, оценку рентгенологических параметров переднего отдела стопы, оценку показателей эластичности соединительных тканей. Следует отметить, что игнорирование той или иной этиопатогенетической характеристики может привести к неправильному выявлению причины патологии, а в послеоперационном периоде – к рецидиву.

Конфликт интересов: не заявлен.

Литература

1. Беленький А.Г. Гипермобильность суставов и гипермо-бильный синдром: распространенность и клинико-ин-струментальная характеристика [дис. ... д-ра мед. наук]. М.; 2004. 51 с.
2. Карданов А.А. Хирургия переднего отдела стопы в схе-мах и рисунках. М.: Медпрактика-М; 2012. 143 c.
3. Carl A., Ross S., Evanski P., Waugh T. Hypermobility in hallux valgus. Foot Ankle. 1988; 8(5):264-270.
4. Coughlin M.J., Shurnas P.S. Hallux valgus in men part II: first ray mobility after bunionectomy and factors associated with hallux valgus deformity. Foot Ankle Int. 2003; 24(1):73-78.
5. Didia B.C., Dapper D.V.B., Boboye S.B. Joint hypermobility syndrome among undergraduate students. East African Med J. 2002; 79(2):80-81.
6. Faber F.W.M., Kleinrensink G.-J., Verhoog M.W., Vijn A.H., Snijders C.J., Mulder P.G.H., Verhaar J.A.N. Mobility of the first tarsometatarsal joint in relation to hallux valgus deformity: anatomical and biomechanical aspects. Foot Ankle Int. 1999; 20(10):651-656.

7.   Geissele C.A.E., Stanton R.P. Surgical treatment of adolescent hallux valgus. J Pediatr Orthop. 1990; 10(5):642-648.

8. Glasoe W.M., Yack H.J., Saltzman C.L. Anatomy and biomechanics of the first ray. Phys Ther. 1999; 79(9):854-859.
9. Glasoe W.M., Nuckley D.J., Ludewig P.M. Hallux valgus and the first metatarsal arch segment: a theoretical biomechanical perspective. Phys Ther. 2010; 90(1):110-120.
10. Grahame R., Bird H.A., Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatology. 2000; 27(7):1777-1779.
11. Gray H. Anatomy of the human body. Philadelphia: Lea and Febiger; 1918.
12. Harris M.R., Beeson P. Generalized hypermobility: is it a predisposing factor towards the development of juvenile hallux abducto valgus? Part 2. Foot. 1998; 8(4):203-209.
13. Jessee E.F., Owen D.S., Sagar K.B. The benign hypermobile joint syndrome. Arthr Rheum. 1980; 23(9):1053-1056.
14. Johnson K.A., Kile T.A. Hallux valgus due to cuneiform-metatarsal instability. J South Orthop Assoc. 1993; 3(4):273-282.
15. Klemp P., Williams S.M., Stansfield S.A. Articular mobility in Maori and Europ New Zealand. Rheumatol. 2002; 41(5):554-557
16. McNerney J.E., Johnston W.B. Generalized liga-mentous laxity, hallux abducto valgus and the first metatarsocuneiform joint. J Am Podiatry Assoc. 1979; 69(1):69-82.
17. Mizel M.S. The role of the plantar first metatarsal first cuneiform ligament in weightbearing on the first metatarsal. Foot Ankle Int. 1993; 14(2):82-84.
18. Root M.L., Orien W.P., Weed J.H., Hughes R.J. Biomechanical evaluation of the foot. In: Clinical Biomechanics Corporation. Los Angeles; 1971
19. Smith B.W., Coughlin M.J. The first metatarsocuneiform joint, hypermobility, and hallux valgus: What does it all mean? Foot Ankle Surg. 2008; 14(3):138-141.
20. Uchiyama E., Kitaoka H.B., Luo Z.-P., Grande J.P., Kura H., An K.-N. Pathomechanics of hallux valgus: biomechanical and immunohistochemical study. Foot Ankle Int. 2005; 26(9):732-738.
21. Wanivenhaus A, Pretterklieber M. First tarsometatarsal joint: anatomical biomechanical study. Foot Ankle Int. 1989; 9(4):153-157.

сведения об авторах:

Карданов Андрей Асланович – д-р мед. наук профессор кафедры травматологии, ортопедии и артрологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»; заместитель главного врача Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO)

Карандин Александр Сергеевич – аспирант кафедры травматологии, ортопедии и артрологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», ортопед-травматолог Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO)

Королёв Андрей Вадимович – д-р мед. наук наук профессор кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», главный врач Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO)

Черноус Валентина Николаевна – клинический ординатор кафедры травматологии, ортопедии и артрологии ГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», врач Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии (ECSTO)