Комбинированная масса латерального мыщелка и переломы локтевого отростка: предложенный алгоритм лечения и хирургическая техника

Кай Йет Лам, Arjandas Mahadev

Комбинированная латеральная масса мыщелка и переломы локтевого отростка встречаются редко. Эти случаи легко пропустить, и только 12 предыдущих случаев подробно описаны в английской медицинской литературе. Решение о хирургической фиксации обычно зависит от величины смещения отдельных переломов. Тем не менее, оптимальный хирургический подход или техника для открытой редукции и внутренней фиксации не были согласованы. Мы представляем три оригинальных отчета о случаях и анализируем их вместе со всеми другими известными случаями в английской литературе. Мы обсуждаем, как избежать пропуска этих комбинированных переломов, и предлагаем алгоритм лечения, основанный на различных перестановках смещения перелома. Наш подробный хирургический подход (с использованием задней «остеотомии локтевого отростка») также описан.

Ключевые слова комбинированные переломы , боковые мыщелка перелом плечевой кости , локтевого отростка трещины , алгоритм лечения

Вступление

Индивидуально, боковые переломы мыщелков плечевой кости составляют 17–34% всех переломов локтевого сустава у детей ^1- 4 и переломы локтевого отростка около 5–7%. ^3- 5 Сочетание сопутствующей латеральной массы мыщелка и переломов локтевого отростка в одном и том же локте происходит еще реже.

Скандинавское эпидемиологическое исследование детских переломов показало один случай из 589 переломов у детей в возрасте 0–16 лет. ⁶ Другое исследование из Соединенного Королевства показало 8 случаев из 2502 травм локтя. ⁷ Отдельные сообщения о случаях ^8- 11 и серия дел, собранных Sharma et al. ⁷ говорят нам, что эти случаи легко пропустить, и они неизменно обеспокоены жесткостью локтя во время их восстановления.

Мы объединяем наши серии случаев с существующей информацией из обзора литературы. В этой статье обсуждается, как избежать пропуска этих комбинированных переломов, и мы также представляем наш алгоритм лечения, а также подробный хирургический подход (с использованием метода задней «остеотомии локтевого отростка») к этой редкой комбинации переломов.

материалы и методы

Электронные медицинские записи и рентгенограммы наших трех случаев были рассмотрены. Затем на PubMed был проведен тщательный обзор литературы с целью поиска сочетанных или ассоциированных боковых переломов мыщелка и локтевого отростка у детей, и мы попытались обобщить все имеющиеся в английской литературе случаи для этой комбинации редких травм. Четыре отдельных случая ^8- 11 и серия случаев из восьми пациентов ⁷ были идентифицированы. В нескольких сериях упоминалось о комбинированных переломах бокового мыщелка и локтевого отростка, но отсутствие клинических деталей не позволило использовать их в этом анализе. ^12- 14

Отчеты о случаях

Случай 1

Наш пациент - 8-летняя девочка, которая упала с аппарата для обезьяны на детской площадке на правый локоть. Она поступила в отделение неотложной помощи с болью и припухлостью над правым локтем. Физикальное обследование показало болезненность над локтевым отростком и латеральной дистальной плечевой костью. Синяки также отмечались с боков. Не было открытых ран и дистальных нервно-сосудистых нарушений.

Предоперационные рентгенограммы показаны на рисунке 1, которые показывают смещенные боковые переломы мыщелка плечевой кости и локтевого отростка.

Рисунок 1. Предоперационные рентгенограммы.

Открытое уменьшение и чрескожное пиннинг латерального перелома мыщелка плечевой кости и разводка зоны натяжения перелома локтевого отростка были выполнены с помощью метода задней «остеотомии локтевого отростка» в тот же день.

Есть только четыре предыдущих случая смещенного бокового мыщелка с сопутствующими переломами смещенного локтевого отростка, о которых сообщалось в английской литературе. Все случаи были вылечены хирургическим путем. Тем не менее, хирургический подход и выбор фиксации все отличаются. Мы представляем детали нашего хирургического подхода, используя задний подход «остеотомия локтевого отростка» к локтю, чтобы получить точное уменьшение обоих внутрисуставных переломов. Мы полагаем, что этот подход является оптимальным, поскольку он позволяет непосредственно видеть суставные поверхности как латерального мыщелка, так и локтевого отростка, в то же время используя перелом локтевого отростка в наших интересах.

фигура 2показывает предоперационное позиционирование пациента. Пациент лежит на спине и подводится к краю кровати. Подушка тогда приклеена к ее груди. Затем машина для усиления изображения может входить либо перпендикулярно, либо параллельно кровати.

Рисунок 2. Расположение и планирование разреза кожи.

После того, как разрез кожи сделан и надкостница удалена, виден перелом смещенного локтевого отростка (см. Рис. 3 (а) - (d).). Фрагмент локтевого отростка легко отводится к медиальной стороне, обнажая суставную поверхность перелома латерального мыщелка. Затем заостренные щипцы для уменьшения анатомического перелома латерального мыщелка под прямым зрением. Как только сокращение достигнуто, два чрескожных К-провода длиной 1,6 мм размещаются поперек поперечного места перелома мыщелка расходящимся образом. Затем фрагмент локтевого отростка восстанавливают, а поперечный перелом локтевого отростка помещают в виде проволочной конструкции. См. Рисунок 4,

Рисунок 3. (a) После того, как сделан разрез кожи, наблюдается смещение перелома локтевого отростка. (b) Фрагмент локтевого отростка легко отводится к медиальной стороне, обнажая суставную поверхность перелома латерального мыщелка. (c) Заостренные щипцы используются для уменьшения анатомического перелома латерального мыщелка под прямым зрением. (d) После достижения восстановления два чрескожных К-проволоки диаметром 1,6 мм располагаются поперек места перелома латерального мыщелка, а проволочная конструкция натяжного зонда - поперек перелома локтевого отростка.

Рисунок 4. Интраоперационные рентгенограммы, показывающие стабильность переломов при сгибании и разгибании локтя.

После операции она находилась под защитой выше локтя в течение 4 недель. Через 4 недели после операции в клинике были удалены латеральные К-провода мыщелка, а в операционной на 12-й неделе был удален провод натяжной ленты. Сначала была некоторая жесткость локтя, с отсутствием конечного разгибания. Тем не менее, это нормализовалось, и она восстановила полный диапазон движений в левом локте через 4 месяца после операции.

Дело 2

Это 8-летняя девочка, которая играла на матрасе со своим братом. Она упала на матрас на своем левом согнутом локте, и ее брат впоследствии упал и приземлился на нее. У нее появились боль и отек в области левого локтя. Физикальное обследование показало болезненность над локтевым отростком и латеральной дистальной плечевой костью. Не было открытых ран и дистальных нервно-сосудистых нарушений.

Рентгенограммы ( рисунок 5) показывают перелом бокового мыщелка плечевого мыщелка со смещением Милха-I и перелом локтевого отростка без смещения.

Рисунок 5. Рентгенограммы случая 2, показывающие смещенный Милх-I перелом латерального мыщелка плечевой кости и неразмещенный перелом локтевого отростка.

Пациент был доставлен в операционную для открытого уменьшения и чрескожного пиннинга латерального перелома мыщелка плечевой кости с помощью бокового доступа. Затем перелом локтевого отростка оценивали на стабильность с помощью интраоперационных рентгенограмм, и было принято решение лечить его без какой-либо фиксации (см. Рис. 6).).

Рис. 6. Интраоперационные рентгенограммы, показывающие стабильность переломов бокового мыщелка и локтевого отростка после фиксации перелома бокового мыщелка.

В течение 4 недель после операции ей делали бросок выше локтя. Литые и чрескожные провода были удалены в поликлинике на 4-й неделе после операции. При двухмесячном обзоре диапазон движения ее локтя составлял от 20 ° до 130 °. Безболезненный, полный диапазон движения локтя был достигнут при 3-месячном обзоре. Окончательные рентгенограммы через 5 месяцев после травмы ( Рисунок 7) показал полное заживление обоих переломов.

Рисунок 7. Окончательные рентгенограммы случая 2 через 5 месяцев после травмы.

Дело 3

Наш пациент - двухлетняя девочка, у которой деформированный правый локоть после падения на вытянутую правую руку. Когда она упала с кровати, она стояла на кровати высотой около 1 метра. Было отмечено, что правый локоть был очень опухшим, но не было адекватной оценки и документации областей чувствительности над локтем.

Рентгенограммы показывают переломы бокового мыщелка плечевой кости и перелом локтевого отростка (см. Рис. 8).). Однако перелом локтевого отростка изначально не был диагностирован.

Рис. 8. Рентгенограммы, показывающие смещенные боковые переломы мыщелка и локтевого отростка (вставные стрелки).

В тот же день ребенка привезли в операционную для открытой реставрации и внутренней фиксации перелома латерального мыщелка через заднелатеральный доступ. Интраоперационные рентгенограммы показаны на рисунке 9, Было отмечено, что во время операции уменьшение латерального перелома мыщелкового сустава гораздо сложнее получить и поддерживать, чем обычно. Мы предполагаем, что это может быть связано с подвижным фрагментом локтевого отростка.

Рисунок 9. Интраоперационные рентгенограммы после открытой редукции и внутренней фиксации перелома латерального мыщелка. На данный момент перелом локтевого отростка не был диагностирован.

После операции ребенка держали в гипсе выше локтя. Рентгенограммы через 1 месяц ( Рисунок 10) показал каллус над переломом локтевого отростка, что подтверждает наличие сопутствующего перелома локтевого отростка. Актерский состав был удален через 1 месяц.

Рисунок 10. Рентгенограммы через 1 месяц после травмы, показывающие заживающие переломы как латерального мыщелка плечевой кости, так и локтевого отростка.

На 3-месячном обзоре она достигла полного диапазона движений в правом локте. Однако на последующих рентгенограммах был обнаружен аваскулярный некроз капителла (см. Рис. 11).). Это могло произойти из-за серьезного смещения от первоначальной травмы или из-за увеличенного количества рассечения мягких тканей, которое было необходимо для достижения сокращения.

Рисунок 11. (a и b) Рентгенограммы через 3 месяца после травмы показывают появление аваскулярного некроза капителла. (c и d) Рентгенограммы через 1 год показывают некоторую повторную окостенение капителлюма.

Во время наблюдения она оставалась бессимптомной от капиллярного аваскулярного некроза. Рентгенограммы в течение 1 года показали некоторое повторное оссификация капителлюма. Она запланирована на удаление проводов.

обсуждение

На сегодняшний день в английской литературе подробно описано только 15 (включая 3 материала из этой статьи) комбинированной массы латерального мыщелка и переломов локтевого отростка. В то время как случайные упоминания об этих переломах были сделаны в некоторых других сериях случаев, отсутствие клинических деталей не позволяет нам анализировать их с пользой. Краткое изложение этих 15 случаев показано в таблице 1 .

Таблица 1. Резюме опубликованных случаев сочетанных переломов боковых мыщелков плечевой кости и локтевого отростка.

Посмотреть увеличенную версию

Легко пропущенный диагноз

Объединенная масса латерального мыщелка и переломы локтевого отростка легко пропустить. Из 15 известных случаев в английской медицинской литературе 3 случая (20%) были первоначально пропущены. Три перелома, которые были пропущены, включали два перелома локтевого отростка со смещением и неразрывный перелом латерального мыщелка. Ключом к выявлению этих переломов является осознание и повышенный индекс подозрительности. При обнаружении перелома в локтевом суставе у ребенка необходимо клинически исключить сопутствующий перелом. Это может быть сделано путем прямой пальпации костных выступов над локтем, а именно латерального мыщелка, медиального эпикондила, локтевого отростка и лучевой шейки. Если болезненность проявляется как на локтевом отростке, так и на латеральном мыщелке, должны быть получены надлежащие АР и боковые рентгенограммы. В тех случаях, когда диагноз все еще не ясен, косые рентгенограммы также могут быть полезны. В случае 3, где был пропущен перелом локтевого отростка, была недостаточная оценка и документирование областей болезненности над локтем.

Механизм травмы

Из имеющихся случаев были выявлены два механизма повреждения. Одна из них - это классическая рука с выпадением (FOOSH), обычно с высоты. Второй механизм - это механизм падения и прямого воздействия на согнутый локоть. Интересно, что все переломы, возникшие в результате действия механизма FOOSH, были смещены. К сожалению, детали механизма травм не были доступны для восьми пациентов в серии Шарма и др. ⁷

осложнения

Из выявленных случаев мы столкнулись со следующими осложнениями.

Жесткость. Почти всем пациентам потребовалось не менее 3–6 месяцев, прежде чем они восстановили полный диапазон движений в локтях. У одного пациента остаточная потеря конечного разгибания локтя составила 10 °. ⁷
Позднее смещение бокового перелома мыщелка, в результате чего образуется 5 ° cubitus varus. Это осложнение было отмечено в отчете по делу от крупного рогатого скота и Хеммади. ¹⁰
Пропущенный диагноз, приводящий к дополнительным разрезам во время операции. ⁹
Аваскулярный некроз капителла

Алгоритм лечения

Мы предлагаем алгоритм лечения, основанный на различных типах переломов, которые встречались. Все переломы с смещением более 2 мм должны быть анатомически уменьшены и исправлены хирургическим путем. Этот алгоритм показан на рисунке 12,

Рисунок 12. Алгоритм лечения сочетанных переломов боковых мыщелков плечевой кости и локтевого отростка. ORIF: открытая редукция и внутренняя фиксация.

Там, где переломы как латерального мыщелка, так и локтевого отростка не смещены, эти повреждения можно безопасно лечить с помощью надколенника. Мы предлагаем еженедельные рентгенограммы в течение первых 2 недель для мониторинга любого последующего смещения перелома.

Группа, состоящая из неразмещенного бокового перелома мыщелка со смещенным переломом локтевого отростка, встречается чаще всего. В единственном известном на сегодняшний день случае локтевой отросток был исправлен хирургическим путем, но у пациентки через 5 месяцев появился 5 ° кубитусный варус. Мы предлагаем проводку натяжной ленты для перелома локтевого отростка через задний доступ для этих пациентов. Мы также предложили бы чрескожный пиннинг перелома латерального мыщелка до фиксации локтевого отростка. Это сделано для предотвращения смещения перелома латерального мыщелка с поздним началом.

Для паттернов перелома, которые имеют смещенный латеральный мыщелок и неразмещенный перелом локтевого отростка, наш алгоритм лечения заключается в том, чтобы приступить к открытому сокращению и внутренней фиксации с помощью K-проводов латерального перелома мыщелка через боковой доступ. Затем неразрушенный перелом локтевого отростка оценивают на стабильность и его можно оставить без какой-либо фиксации, поскольку он менее склонен к позднему смещению по сравнению с латеральным мыщелком.

Последняя группа состоит из смещенных боковых мыщелков и смещенных переломов локтевого отростка. Мы предлагаем открытую редукцию и внутреннюю фиксацию (с помощью K-проводов и разводки ленточного натяжения) с помощью метода задней «остеотомии локтевого отростка», как описано в отчете 1 случая ранее в этой статье. Этот подход использует существующий перелом локтевого отростка, чтобы получить доступ к суставной поверхности локтевого сустава, что позволяет анатомически уменьшить оба перелома под прямым зрением.

Резюме

Несмотря на увеличение количества сообщений со всего мира об этой нечастой комбинации травм, наши знания об этих переломах все еще весьма ограничены. Сопоставляя опыт всех предыдущих авторов, мы надеемся, что предлагаемый нами алгоритм лечения может дать рекомендации по ведению будущих случаев.

Заявление о конфликте интересов
Автор (ы) не заявил о потенциальных конфликтах интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации данной статьи.

Финансирование
Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

ORCID iD
Kai Yet Lam https://orcid.org/0000-0002-4058-9038

1.	Ландин Л.А. Характер переломов у детей: анализ 8 682 переломов с особым упором на заболеваемость, этиологию и светские изменения в шведском городском населении 1950–1979 гг . Acta Orthop Scan Suppl 1983 ;202: 1 - 109 . Google Scholar \| Medline
2.	Рид, MH. Переломы и вывихи конечностей у детей . J Trauma 1977 ; 17: 351 - 354 . Google Scholar \| Medline
3.	Лихтенберг Р.П. Исследование 2532 переломов у детей . Am J Surg 1954 ; 87: 330 - 338 . Google Scholar \| Medline
4.	Maylahn, DJ, Fahey, JJ. Переломы локтевого сустава у детей: обзор трехсот последовательных случаев . J Am Med Assoc 1958 ; 166: 220 - 228 . Google Scholar \| Medline
5.	Блаунт, WP, Шульц, я, Кэссиди, RH. Переломы локтевого сустава у детей . J Am Med Assoc 1951 ; 146: 699 - 704. Google Scholar \| Medline
6.	Ландин Л.А., Даниэльссон, Л.Г. Переломы локтя у детей. Эпидемиологический анализ 589 случаев . Acta Orthop Scand 1986 ; 57: 309 - 312 . Google Scholar \| Medline
7.	Шарма, H, Сибинский, М, Шерлок, Д.А. Результат переломов латеральных мыщелковых плечевых мышц у детей, связанных с вывихом локтя или переломом локтевого отростка . Int Orth 2009 ; 33: 509 - 514 . Google ученый
8.	Пейс, А., Гибсон, А., Аль-Мусави, А. Массовый перелом латерального мыщелка дистального отдела плечевой кости и перелом локтевого отростка у 4-летней женщины - обзор литературы . Инж Экстра 2005 ; 36 (9): 368 -372 . Google ученый
9.	Hadjikouti-Dyer, CA, Harper, W. Перелом бокового мыщелка с переломом локтевого отростка у ребенка . Инж Экстра 2006 ; 37: 261 - 263 . Google ученый
10.	Крупный рогатый скот К., Хеммади С. Отчет о случаях сочетанного перелома локтевого отростка и перелома бокового мыщелка . Am J Emerg Med 2006 ; 24 (3): 367 - 368 . Google Scholar \| Medline
11.	Фарук, М, Камаль, Y, Хан, HA. Одновременный латеральный перелом мыщелкового отростка с переломом локтевого отростка: история болезни и краткий обзор литературы . Arch Trauma Res 2016 ; 5 (3): с24760 . Google Scholar \| Medline
12.	Gicquel, PH, De Billy, B, Karger, CS. Переломы локтевого отростка у 26 детей со средним периодом наблюдения 59 месяцев . J Pediatr Orthop 2001 ; 21 (2): 141 - 147 . Google Scholar \| Medline
13.	Катерини Р., Фарсетти П., Д'Арриго К. Переломы локтевого отростка у детей. Долгосрочное наблюдение за 39 случаями . J Pediatr Orthop B 2002 ; 11 (4): 320 - 328 . Google Scholar \| Medline
14.	Гэдди, BC, Штрекер, WB, Шёнекер, PL. Хирургическое лечение переломов смещенного локтевого отростка у детей . J Pediatr Orthop 1997 ; 17 (3): 321 - 324 . Google Scholar \| Medline