Дискуссии о новом порядке медицинской реабилитации в травматологии и ортопедии
Свои замечания о введении в российскую практику «Международной классификации функционирования» на Евразийском ортопедическом форуме, который состоится в Москве 28-29 июня, выскажут как травматологи-ортопеды, так и специалисты по реабилитации. Эту тему обсудят на секции «Мультидисциплинарный подход в комплексной ортопедической реабилитации».
Итоги национальной дискуссии об адаптации «Международной классификации функционирования» к медицинской реабилитации в РФ прокомментировал д.м.н., профессор, зав. отделением медицинской реабилитации НМИЦ ТО им. Н.Н. Приорова, профессор кафедры медицинской реабилитации РНИМУ им. Н.Н. Пирогова, заместитель председателя Союза Реабилитологов России, заслуженный врач РФ Михаил Борисович Цыкунов.
Михаил Борисович, сейчас готовится новая редакция Порядка медицинской реабилитации в России, которая будет принята в этом году. Когда и почему возникла необходимость в этих изменениях?
Работа по изменению системы организации медицинской реабилитации в России идет уже более 10 лет. На самом деле, может быть, и дольше, потому что если оглянуться назад в историю, то это третья попытка оптимизации данного процесса. Первая волна была связана с созданием в 1970-е годы Всесоюзного общества реабилитации (ВОР), председателем которого стал профессор Георгий Степанович Юмашев, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Создание ВОР стало результатом нескольких командировок наших врачей в страны соцлагеря. Они старались перенять зарубежный опыт, но, к сожалению, их идеи не получили развития в СССР, и само общество довольно быстро распалось.
Вторая волна была инициирована Минздравом СССР в преддверии московской Олимпиады-80. Сделать удалось многое: проводился хронометраж работы врачей и инструкторов по лечебной физкультуре, массажистов, медсестер по физиотерапии. В результате были изменены нормативы, появились новые условные единицы массажа, лечебной физкультуры, физиотерапии, которыми мы пользуемся до сих пор. Тогда же пытались создавать больницы и поликлиники восстановительного лечения, это началось в Москве, но количество средств на рассчитали и проект пришлось остановить.
Позже директор Научного центра восстановительной медицины и курортологии Минздрава России академик Александр Николаевич Разумов решил внедрить то, что уже
было наработано предшественниками, и приблизиться к модели, которую он видел в клиниках разных стран. В итоге была создана новая специальность «восстановительная медицина», появился врач восстановительной медицины и образовательная программа по подготовке таких специалистов, перепрофилирован ряд учреждений. Система просуществовала около 10 лет, но программа обучения оказалась недостаточно проработана: врачи восстановительной медицины не могли делать квалифицированных назначений ни по лечебной физкультуре, ни по физиотерапии. Специальность ликвидировали.
А как началась третья волна изменений процесса организации медицинской реабилитации в России?
Начало третьей волны совпало со становлением Российской Федерации. Именно тогда под руководством Галины Евгеньевны Ивановой, ныне профессора, главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации Минздрава России, мы обратились к опыту ряда европейских стран. Смотрели, как они работают. Выяснили, что у них действует Европейское общество физической и реабилитационной медицины. Что есть организация, объединяющая всех специалистов по реабилитации – секция физической и реабилитационной медицины Европейского союза медицинских специалистов (UEMS), в которую мы позже вступили. Также узнали, что существует так называемая «Белая книга по физической и реабилитационной медицине в Европе», где описано, что такое реабилитация и как она должна быть организована. Во многом ориентируясь на европейский опыт, мы и подготовили первую редакцию Порядка по организации медицинской реабилитации в России, утвержденную приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 года № 1705н, этот Порядок действует до сих пор.
Но медицина не стоит на месте, поэтому началась работа над новой редакцией Порядка, при этом мы старались максимально адаптировать российскую систему к той, что уже оправдала себя в Европе, не потеряв наш опыт. И здесь особо отмечу ортопедию, где медицинская реабилитация имеет много успешных наработок, ведь еще в XIX веке в России начали применять массаж, физиотерапию, корригирующую гимнастику.
Работа над новой редакцией Порядка идет уже около трех лет. Основной текст готовили специалисты Союза реабилитологов России, затем его многократно согласовывали с главными внештатными специалистами Минздрава России по основным клиническим направлениям, неоднократно привлекался и главный внештатный специалист по травматологии-ортопедии академик РАН Сергей Павлович Миронов.
Сейчас мы на финишной прямой. Очень помогло то, что медицинская реабилитация вошла в число приоритетов, обозначенных в Майских указах Президента России. Но пока сложно предполагать, какой будет окончательная редакция, ведь нужно учесть много факторов, как юридических, так и финансовых. К тому же в нашем здравоохранении с момента принятия первой редакции Порядка произошли определенные изменения, а в согласованиях документа участвуют разные ведомства, включая Минтруд России, Минюст России, Всероссийской союз страховщиков и другие.
Какие изменения внесены в новую редакцию Порядка по медицинской реабилитации? Приведите примеры.
Изменений много. Например, основная особенность европейского подхода подготовки специалистов в том, что врач по физической реабилитационной медицине имеет компетенции по основным клиническим направлениями: неврология, травматология- ортопедия, кардиология, соматическая патология. Он же является лечащим врачом. Сейчас в России по действующему Порядку есть врач-клиницист. Если говорить о патологии опорно-двигательного аппарата, то это травматолог-ортопед, который определяет двигательный режим, использование ортезов, корсетов, другого оснащения и передает назначения специалисту по реабилитации, который ведет пациента. В европейской же модели врач по физической реабилитационной медицине имеет достаточную компетенцию, чтобы решать все самостоятельно – это экономит и время, и средства. Мы хотим приблизиться к такой модели. Поэтому в сентябре прошлого года утвержден стандарт новой специальности (Приказ Минтруда России от 03.09.2018 N 572Н «Об утверждении профессионального стандарта «Специалист по медицинской реабилитации»), который определяет компетенции врача физической и реабилитационной медицины. Готовы к утверждению профессиональные стандарты членов мультидисциплинарной реабилитационной бригады (МДБ), обязательного компонента процесса медицинской реабилитации, в том числе специалист по физической реабилитации, специалист по эргореабилитации, медицинский психолог, медицинская сестра по медицинской реабилитации и ряд других. Сейчас в бригаду входят врач- клиницист, врач по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, при необходимости мануальный терапевт, инструктор-методист по лечебной физкультуре, медицинская сестра по массажу, медицинская сестра по физиотерапии. Если это стационар реабилитационного профиля, то должны быть и постовые, и процедурные сестры. Могут привлекаться другие специалисты: специалист по лучевой диагностике, кардиолог и другие, если есть сопутствующая патология.
Так как пока у нас таких специалистов нет, будет предусмотрен переходный период. С мая этого года началась подготовка преподавателей аккредитованных вузов по физической и реабилитационной медицине. С сентября 2020 года предполагается открытие ординатуры по этой специальности. Будет и программа переподготовки действующих специалистов. Скажем, если травматолог хочет заниматься реабилитацией, он должен пройти подготовку с дополнительными компетенциями по неврологии, функциональной и лучевой диагностике, физиотерапии, лечебной физкультуре и ряду других дисциплин.
Что же касается определения эффективности реабилитационного процесса, то значительным изменением станет введение в практику российских врачей Международной классификации функционирования (МКФ), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения.
Расскажите об этом поподробней, ведь на ЕОФ 2019 вы планируете подвести итоги дискуссии по вопросу национальной системы оценки нарушений функций опорно- двигательной системы с использованием категорий МКФ.
Сейчас мы ориентируемся на Международную классификацию болезней (МКБ-10), используя ее коды при составлении отчетов. Но МКБ не позволяет оценить функционирование органов и систем, степень ограничения жизнедеятельности. Скажем, поступил пациент с переломом бедра. Ему провели лечение, получен сросшийся перелом, и независимо от динамики процесса реабилитации по кодам МКБ-10 ничего не изменится. А как оценить эффективность работы специалистов в процессе восстановления пациента? Решены ли все проблемы? Насколько пациент активен, мобилен? МКБ-10 не предназначена для ответов на эти вопросы, а МКФ – да.
Но внедрение МКФ оказалось сопряжено с рядом сложностей, в частности, для травматологии-ортопедии. В МКФ нет многих показателей, которые для российского ортопеда являются привычными и необходимыми. МКФ позволяет поставить реабилитационный диагноз, определить проблемы пациента, с помощью кодов их описать, но не предназначена, чтобы отследить динамику или вычислить градиенты показателей, необходимые для сбора статистики в травматологии-ортопедии. У наших травматологов есть общепринятые оценочные шкалы, но они часто не вписываются в размерность МКФ.
Поэтому были подготовлены новые оценочные шкалы. В начале года информация о них публиковалась в «Вестнике восстановительной медицины», в «Вестнике травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова». Так что и у специалистов по реабилитации, и у травматологов-ортопедов была возможность познакомиться с ними. На секции по реабилитации в рамках ЕОФ мы готовы выслушать замечания по этой теме, чтобы затем обсудить их в Ассоциации травматологов-ортопедов России и согласовать с президиумом Союза реабилитологов России. Окончательно утвердить новые шкалы планируем в сентябре 2019 года на Конгрессе по санаторно-курортному лечению и реабилитации, а также в ноябре на очередном национальном Конгрессе по физической и реабилитационной медицине.
Сколько лет, по вашим оценкам, потребуется, чтобы новый Порядок начал действовать в полную силу?
Как я уже упомянул, после введения нового Порядка необходим переходный период для подготовки преподавателей, обучения и переподготовки специалистов. Если в ближайшее время новая редакция документа будет утверждена, то с конца текущего года или начала следующего Росздравнадзор начнет проверять работу медицинских учреждений на соответствие новому Порядку. Им нужно будет обновлять лицензию, а это непросто. Так что до перехода в полное действие потребуется не менее 3-5 лет. Но этот период необходим для создания эффективной системы медицинской помощи нашим пациентам.
