ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ ОТ ОЖОГОВ

А.А.Алексеев, С.В.Попов
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», ФГБУ «Институт хирургии им.А.В.Вишневского» Минздрава России, Москва, Россия

В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч пациентов с термическими ожогами, 30 % из них требуют госпитализации. Медицинская помощь пострадавшим с ожогами в РФ оказывается в рамках: скорой медицинской помощи (СМП), первичной медико-санитарной помощи (МСП) и специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

На этапе СМП проводится сбор анамнеза и жалоб, клинический осмотр, определение тяжести ожоговой травмы и состояния больного. На этом этапе при обширных ожогах должна начинаться инфузионная противошоковая терапия.

Первичная МСП оказывается пострадавшим при ожогах, не требующих хирургического лечения, с площадью поражения до 10% поверхности тела (у детей до 5% поверхности тела) и проводится, как правило, амбулаторно.

Основным подразделением для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с ожогами является ожоговое отделение или центр.

Ожоговая болезнь обычно развивается при общей площади поражения более 20 % поверхности тела, а при глубоких ожогах более 10% поверхности тела. Различают следующие периоды ожоговой болезни: ожоговый шок – до 3-5 суток, острая ожоговая токсемия – 5-10 сутки, септикотоксемия – с 11 суток до полного заживления ран, а также период реконвалесценции.

Отягчающими факторами во многом, определяющим тяжесть состояния пострадавшего от ожогов, могут стать — ингаляционные поражения, синдром длительного сдавления, переломы, травмы черепа, груди, живота, общее перегревание или переохлаждение, отравление угарным газом и другими продуктами горения, воздействие радиации, то есть комбинированные или сочетанные поражения.

Ожоговый шок представляет собой патологический процесс, который развивается при обширных ожогах кожи и глубжележащих тканей и проявляется гиповолемией, расстройствами микроциркуляции, гемодинамики, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса, функции почек, желудочно-кишечного тракта и нарушениями психо-эмоциональной сферы. Противошоковая терапия должна начинаться уже при оказании СМП и проводится в ОРИТ ожоговых центров или многопрофильных стационаров других медицинских организаций.

Порядок первичных манипуляций при ожоговом шоке:

1. Неотложные мероприятия: обеспечение проходимости дыхательных путей и проведения респираторной поддержки, в том числе в объеме ИВЛ, при необходимости путем интубации трахеи или трахеостомии; проведение обезболивания и при необходимости седации; обеспечение адекватного венозного доступа, начало проведения инфузионной терапии.

2. Отсроченные мероприятия: катетеризация мочевого пузыря, введение зонда в желудок, наложение повязок на обожженные поверхности (обработка ран только после стабилизации гемодинамики).

В проведении  инфузионной терапии нуждаются все пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела (п.т,) или глубокими ожогами более 10% п.т. Инфузионная терапия должна проводиться без перерыва. Её объем рассчитывается исходя из тяжести травмы, состояния больного, на основе показателей массы тела и площади ожогов с учетом возраста пострадавшего и корректируется в динамике. Темп инфузии жидкости в первые сутки: за первые 8 часов после получения ожога  вводится половина рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов – вторая половина. Во 2 сутки после травмы — объем инфузии сокращается в 2 раза по сравнению с первыми сутками, а в 3 сутки -  в 3 раза.

Другие компоненты интенсивной терапии: адекватное обезболивание и седация,  респираторная поддержка, форсированный диурез, профилактика поражений ЖКТ, раннее начало энтерального питания, антикоагулянтная и антиагрегантная терапия, антибиотикотерапия (не назначать с профилактической целью), создание комфортной температурной среды (28-33°С), создание максимально стерильных условий.

Ошибки при оказании медицинской помощи пострадавшим с ожоговым шоком: недооценка  состояния больного, определяющего необходимость противошоковой терапии; недооценка факта наличия термоингаляционного поражения, приводящие к госпитализации и последующему лечению в отделениях общего профиля,  позднему началу или отсутствию адекватного лечения.

При оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов в неспециализированных отделениях статистика ошибок следующая: ошибки диагностики площади и глубины поражения – 30 %; недостаточный объем инфузионной терапии – 75 %;  не соблюдение правила катетеров – 90 %; отсутствие или неадекватная респираторная поддержка -60 %; отсутствие профилактики осложнений со стороны ЖКТ – 70 %; неадекватная кардиотропная поддержка – 25 %; отсутствие раннего энтерального питания – 90%; необоснованный переводи из ОРИТ.

В случае если пострадавший от обширных ожогов после выведения из ожогового шока не переводится в ожоговое отделение (центр) череда ошибок ,как правило, продолжается и может стать фатальной.

Отсутствие специализированной, высокотехнологичной медицинской помощи  при ожоговой травме увеличивает летальность тяжелообожженных  в результате развития пневмонии, сепсиса, ожогового истощения, увеличивает продолжительность и стоимость лечения, часто приводит к инвалидизации, даже при ограниченных поражениях.