ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ

Р.В.Бочаров, Л.Б.Ерошенко,Т.Г.Баженова, Р.Р.Гайфуллин, А.В. Мунькин

ОГАУЗ «Больница Скорой Медицинской Помощи №2», г. Томск, Россия

Термическая травма характеризуется развитием системной воспалительной реакции (СВР), а инфекционный агент может трансформировать её в септический процесс.

Цель. Выявить по клиническим критериям и биологическим маркерам особенности течения СВР, развития септического процесса и определить их диагностическую ценность у детей с термической травмой.

Материалы и методы. Обследовано 450 детей, поступивших в состоянии ожогового шока (ОШ), средний возраст которых составил 4,12±0,76 года, термические поражения от 10 до 80% от общей площади поверхности тела (ОППТ). Критерии включения: наличие информированного согласия, отсутствие сопутствующей соматической патологии и грубых пороков развития. Диагностику СВР, инфекции, органной дисфункции, сепсиса и тяжелого сепсиса проводили согласно возрастноспецифическим пороговым значениям и критериям, рекомендованными Международной Согласительной Конференцией по Педиатрическому Сепсису (IPSCC, 2005) и включенными в «Национальное руководство по детской хирургии» (2009). Использованы биологические маркеры, измеряемые в плазме крови: прокальцитонин полуколичественным тестом (ПКТ) «Brahms PCT-Q», лактат ферментативным методом набором «Biocon» и С-реактивный белок (СРБ) иммунотурбидиметрическим методом набором «Витал Диагностикс СПб, Россия».

Результаты. В группе детей (n=280) со средней площадью поражения 12,71±0,45 % ОППТ течение СВР установлено в 14 (5 %) случаях по пороговым значениям лейкоцитов и температуры тела. Величины систолического артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (ЧД) были в возрастных пределах. В установленных случаях значения СРБ превышали значения нормы не более чем 1,5 раза, а незначительное повышение содержания лактата нормализовывалось в течение 36 часов. Значения ПКТ были менее 0,5 нг/мл. Развитие органной дисфункции и сепсиса при отрицательных результатах на инфекцию не выявлено.

В группе пациентов (n=120) со средней площадью поражения 24,94±0,74 % ОППТ, течение СВР зафиксировано в 102 (85%) случаях на основании превышения пороговых значений числа лейкоцитов и цифр температуры тела. Величины ЧСС, САД и ЧД зависели от выбранных препаратов обезболивания и скорости регидратации, и, тем самым, теряли диагностическую ценность. В выявленных случаях превышение референтных значений СРБ в 2 — 2,5 раза и лактата в 1,5 раза происходило в первые сутки, сохранялось до 10 – 12 суток и совпадало с клинической картиной СВР. У 39 пациентов (32,5%) при положительных результатах на инфекцию детектирован сепсис, при этом значения ПКТ достигали 2 нг/мл. Органная дисфункция случилась у 72 больных (60%).

В группе больных (n=50) со средней площадью ожоговой травмы 46,78±2,29 % ОППТ течение СВР отмечено у всех пациентов (100%). Пороговые значения САД, ЧСС и ЧД зависели от действия препаратов обезболивания, седации, миоплегии, скорости регидратации, вариантов инотропной поддержки, и, поэтому, не имели диагностической ценности. На основании рекомендованных критериев развитие сепсиса зафиксировано у 43 детей (86%), из них тяжелого сепсиса у 12 детей (24%). Органная дисфункция присутствовала у всех пострадавших (100%), при этом преобладали кардиоваскулярная (100%), кишечная (100%), гемостазиологическая (90,9%) и респираторная (80%). Наличие инфекции подтверждено ростом бактериальной флоры с ожоговых поверхностей. У септических больных значения СРБ превышали референтные в 5 раз и сохранялись высокими, не менее чем в 2 раза, вплоть до полного закрытия ожоговых ран. Волнообразное повышение лактата в 1,5 – 2 раза приходилось на период ожогового шока и острой токсемии (7 – 14-е сутки). Значения ПКТ равнялись 2 нг/мл.

Переход пациентов в состояние тяжелого сепсиса характеризовался переходом органной дисфункции в органную недостаточность, требующей респираторной, кардиоваскулярной поддержки. Значения СРБ превышали нормативные более чем в 10 раз, лактата – в 2 — 3 раза, а величины ПКТ варьировали от 2 до 10 нг/л. При благоприятном течении септического состояния снижались концентрация лактата к норме, уровень ПКТ до 2 — 0,5 нг/мл, а цифры СРБ не превышали реферативные в 2 — 5 раз. У 7 пострадавших прогрессирование полиорганной недостаточности сопровождалось стабильно высокими значениями: ПКТ свыше 10 нг/мл, СРБ более 150 г/л.

Выводы. Опорными признаками диагностики системной воспалительной реакции у детей с термической травмой служат возрастноспецифические значения числа лейкоцитов и температуры тела, а ЧСС, ЧД и САД не имеют диагностической ценности.

При ожоговой травме динамика изменений концентрации биологических маркёров отражает  системной воспалительной реакции, динамика роста их концентраций сопряжена с развитием септических осложнений, что позволяет прогнозировать дальнейшее течение ожоговой болезни у детей и эффективность проводимой терапии.