ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ СМЕСИ, ОБОГАЩЁННОЙ ГЛУТАМИНОМ И ОМЕГА-3 ЖИРНЫМИ КИСЛОТАМИ, В ТЕРАПИИ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЁГКИХ

В.А.Коннов, К.Г.Шаповалов

ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия

За последнее десятилетие появились работы о модуляции системного воспаления с помощью омега-3 (a-линолевая, эйкозопентаеновая, докозапентаеновая, докозагексаеновая) полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в соотношении к  омега-6 (линолевая, арахидоновая, докозатетраеновая) ПНЖК не меньше, чем 1/5. Известно, что эйкозопентаеновая кислота конкурируют с арахидоновой кислотой  в качестве субстрата или за ферменты, которые катализируют цикло- и 5-липооксигеназные пути. В результате чего генерируются противовоспалительные эйкозаноиды: тромбоксан А3, простагландин Е3и лейкотриен В5.

Энтеральная смесь Оксепа отличается высоким содержанием ПНЖК (32,6 г/л), наибольшим соотношением омега-3/омега-6 жирных кислот (1/1,6) и клинически значимым уровнем глутамина в 13,4 г/л. Кроме того, входящая в её состав γ-линоленовая кислота в результате реакции элонгации замещает арахидоновую кислоту на дигомо-γ-линоленовую. Последняя является предшественником  противовоспалительного простагландина Е1.

В нашем стационаре исследование о влиянии энтеральных диет с высоким содержанием глутамина и омега-3 жирных кислот у тяжелообожжённых с острым повреждением лёгких (ОПЛ) находится в начальной стадии. В качестве примера приведём один клинический случай.

Больная С., 10 лет, массой тела 40 кг, госпитализирована в ЦРБ с DS: Ожог пламенем II-III степени лица, шеи, верхних конечностей, туловища S = 35% (III-Б степени – 30%). Комбинированная термоингаляционная травма II степени. Крайне тяжёлый ожоговый шок. Острое повреждение лёгких. Получила травму в закрытом помещении. Диагноз установлен на основании анамнеза, жалоб на дисфонию, объективного и локального осмотров, лабораторных показателей и данных фибробронхоскопии (ФБС). В анализе крови Hb = 177 г/л, Ht = 51%, лейкоцитоз 46,6×109/л. Назначены ингаляции 0,1% раствора адреналина через 2 часа, АСС по 2 мл и гепарина по 1000 ед. каждые 4 часа.

После проведения инфузионной, антибактериальной терапии, респираторной поддержки с момента поступления аппаратом Chirolog SV  в режиме SIMV, санационной ФБС больная на 5-е сутки термической травмы с ИВЛ транспортирована в ОАР ожогового центра. Клиническое питание проводилось энтеральной смесью Оксепа со 2-х суток ожоговой болезни назогастральным доступом. Стартовая скорость в зонд составляла 20 мл/час, в последующем темп энтеральной инфузии увеличивался до 80 мл/час, объём – до 1500 мл/20 часов с 4-х-часовым ночным перерывом. DS при переводе: Ожог II-III ст. S = 35% (IIIБ – 30%). Комбинированная ТИТ II ст. Острая ожоговая токсемия. Острое повреждение лёгких. Сепсис. В анализе крови Hb = 107 г/л, Ht = 28%, лейкоцитоз 11,9×109/л.

В ожоговом центре респираторная поддержка осуществлялась аппаратом Chirolog SV  в режиме PS на протяжении 8 суток, осложнений ИВЛ не отмечено. Антибактериальная терапия протекала по деэскалационному варианту: цефалоспорины III поколения в дозе 100 мг/кг/сутки в комбинации с амикацином (15 мг/кг) с последующей сменой антибиотиков по результатам бактериологического посева. Проведены по 3 введения Иммуновенина в обычной дозе. Проводилось переливание Реамберина (до 10 дней), Нормофундина-Г-5 и альбумина. Потребовалась 5 гемотрансфузий эритроцитной массы в дозе по 10 мл/кг. Искусственное питание продолжалось энтеральной смесью Оксепа с суточным содержанием 60 ккал/кг, 0,38 г азота/кг и 0,5 г глутамина/кг. С 20-го по 33-й день ожоговой болезни нутритивная поддержка последовательно заменена стандартной высокобелковой диетой.

В общей сложности выполнено 6 этапных аутодермопластик, больная переведена в ожоговое отделение. Общее состояние удовлетворительное, масса тела 37,5 кг. За время интенсивного наблюдения не отмечено развития тяжёлого сепсиса и ОРДС.

Таким образом, у пострадавших с ОПЛ в острый период ожоговой болезни представляется перспективным введение диеты, обогащённой глутамином и омега-3 жирными кислотами.