ОБЗОР НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ
Д.О. Вагнер1, В.Г. Вербицкий1, К.М. Крылов1, И.В. Шлык2
1ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе».
2 ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский ГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ.
Острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки являются частыми осложнениями ожогов II-IIIа,б-IV степени свыше 20% поверхности тела. Основным механизмом развития острых язв является повышение желудочной секреции на фоне нарушения микроциркуляция в слизистой оболочке желудка и ДПК. Следовательно, патогенетический подход к профилактике острых гастродуоденальных язв должен быть направлен на подавление факторов агрессии (антисекреторная терапия) и стимуляцию защитных факторов (улучшение микроциркуляции). Однако широкое использование профилактической антисекреторной терапии (ПАТ) у тяжелообожженных вызывает ряд потенциально серьезных неблагоприятных последствий.
Пневмония. Наиболее изученным негативным последствием ПАТ является повышение частоты развития внутрибольничной пневмонии. При увеличении pH на фоне ПАТ развивается колонизация желудка кишечной флорой, а в результате рефлюкса, обусловленного длительным горизонтальным положением и гиподинамией, происходит обсеменение ротоглотки с последующим инфицированием дыхательных путей и развитием пневмонии. По данным самого крупного мета-анализа H2-блокаторы незначительно повышают риск развития нозокомиальной пневмонии: отношение шансов составило 1,22 при 95% доверительном интервале, равном 1,01 – 1,48. Аналогичные данные получены о влиянии терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП): отношение шансов равно 1,3 при 95% интервале 1,1 – 1,4.
Синдром «избыточного бактериального роста» (дисбактериоз). Снижение желудочной секреции на фоне ПАТ способствует возрастанию колонизация проксимальной части тонкой кишки как аэробной, так и анаэробной эндогенной флорой. В случае гиперколонизации аэробной флорой развиваются избыточная ферментация и воспаление в тонкой кишке, что составляет суть синдрома «избыточного бактериального роста». По данным мета-анализа, проведенного в 2013 году W.K. Lo и W.W. Chan, терапия ИПП умеренно повышает риск развития синдрома «избыточного бактериального роста»: отношение шансов равно 2,28 при 95% доверительном интервале 1,24 – 4,21.
Диарея. В случае колонизации тонкой кишки эндогенной анаэробной микрофлорой основным возбудителем является Clostridium difficile, что в современных литературных источниках расценивается как Clostridium – ассоциированная диарея. Большинство авторов подтверждают увеличение риска развития клостридиальной инфекции на фоне длительной терапии ИПП в 2 – 3 раза. При этом назначение H2-блокаторов повышает риск диареи только в 1,5 раза или вообще не влияет на её развитие.
Тромбоцитопения. Длительная терапия H2-блокаторами в редких случаях (менее 1%) может вызывать снижение уровня тромбоцитов на 75 – 80% от исходного значения. В случаях развития клинически значимой тромбоцитопении у всех пациентов обнаруживаются антитромбоцитарные аутоантитела (Ig G) в высоком титре, что подтверждает аутоиммунный генез тромбоцитопении. В большинстве таких наблюдений уровень тромбоцитов возвращается к исходному не более чем через 72 часа после отмены H2-блокаторов.
Синдром «рикошета». Увеличение желудочной секреции после отмены ПАТ выше уровня, который был до начала лечения, получило название синдрома «рикошета». Его патогенез обусловлен компенсаторным увеличением популяции энтерохромаффинных клеток в слизистой оболочке желудка, продуцирующих гастрин. Гипергастринемия, развивающаяся после отмены ПАТ, приводит к резкому повышению кислой желудочной секреции, что может спровоцировать возникновение острых язв вскоре после окончания курса антисекреторной терапии. Синдром «рикошета» после отмены H2-блокаторов развивается в 70 – 80% случаев при проведении ПАТ в течение 2 – 4 недель. Синдром «рикошета» развивается после курса ИПП длительностью не менее 6 – 8 недель, менее выражен, но более продолжителен, чем после отмены H2-блокаторов.
Синдром «усталости» рецепторов. Снижение антисекреторной активности является клинически значимой особенностью фармакокинетики H2-блокаторов и известно как синдром «усталости» рецепторов. Через 5 – 7 суток непрерывного применения эффективность терапевтических доз H2-блокаторов снижается более чем на 50%, а при дальнейшем использовании препарата антисекреторный эффект практически утрачивается.
Феномен «ночного кислотного прорыва». Клинически бессимптомное снижение pH до 4,0 и ниже в течение одного – двух часов в период с 22.00 до 06.00 на фоне приема стандартных доз ИПП носит название феномена «ночного кислотного прорыва». Частота данного феномена достигает 70 – 75% у H. pylori — негативных и до 90% у H. pylori — позитивных пациентов, получающих омепразол.
Заключение. Антисекреторная терапия является необходимым и эффективным средством профилактики острых гастродуоденальных язв, однако сопровождается негативными последствиями, наиболее значимыми из которых являются пневмония, дисбактериоз и Clostridium – ассоциированная диарея. Профилактика, своевременная диагностика и патогенетическое лечение перечисленных расстройств позволяют снизить их вероятность, уменьшить степень клинических проявлений и успешно устранить.
