НАЧАЛА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ОСТРОЙ СТАДИИ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ

А.В.Матвеенко, М.Ю.Тарасенко, А.С.Титов, С.А.Петрачков

Кафедра термических поражений, Военно-медицинской академия им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург, Россия

Введение. Инфузионная терапия (ИТ) наряду с ранним оперативным лечением является краеугольным камнем лечения обожжённых в острой стадии травмы. Показанием к ИТ считается ожоговый шок (ОШ). Современная аксиома гласит, что «раннее начало адекватной ИТ снижает летальность, частоту осложнений и улучшает исходы лечения». Однако истина всегда конкретна, поэтому следует задать вопрос: у кого? Укоренившаяся практика лечить всех пострадавших по единой методике некорректна.

Цель. Представить оптимальную методику начальной ИТ для пострадавших с разной тяжестью состояния.

Материал и методы. Проанализированы результаты лечения более 400 пострадавших в возрасте 18-64 лет с разной тяжестью ожоговой травмы и тяжестью состояния (ТС) с различными подходами к проведению ИТ (стартовые коэффициенты регидратации (КР), качественные показатели, временные характеристики). Глубину ожогового поражения определяли согласно МКБ 10 (1993). Стратификация пострадавших в возрасте 18‑64 лет по ТС основывалась на вероятности летального исхода (ВЛИ), которая определялась либо площадью ожога 1‑2 степени (ст.), либо площадью ожога 3 ст. Изучались данные функциональных, лабораторных и биохимических исследований, включая широкий спектр показателей гемодинамики и транспорта кислорода.

Результаты и обсуждение. При проведении терапии в острой стадии ожоговой травмы необходимо учитывать тяжесть состояния пострадавшего и какой степенью ожога она обусловлена, вид показанной терапии (пероральная регидратация, превентивная или противошоковая ИТ) и время ее начала, а также ее количественные и качественные характеристики.

1. Тяжесть состояния является ключевым моментом в определении характера интенсивной терапии и хирургического лечения, сроков их начала, объёмов и интенсивности, поскольку учитывает выраженность физиологической реакции на травму. У пострадавших 18‑29 лет ИТ показана при ожогах ≥ 20% поверхности тела (ПТ), 30‑44 лет ≥ 18% ПТ, 45‑64 лет ≥ 15% ПТ. При ожогах 1‑2 ст. ниже этих границ следует проводить пероральную регидратацию. У пострадавших с ВЛИ до 0,2 кристаллоиды следует вводить равномерно, не придерживаясь «правила 8/16″, с КР = 2,2. Задержка во времени начала ИТ до 72 часов у пострадавших в возрасте до 50 лет с ВЛИ до 0,2 на фоне пероральной регидратации не оказывает никакого отягощающего влияния на последующее течение ожоговой болезни.

2. Представление о мгновенно развивающейся после ожога гиповолемии, требующей немедленного возмещения ошибочно. В её отсутствие срочное вливание растворов по Парклендской формуле (ПФ) уже на догоспитальном этапе или в ожоговом центре приводит к выбросу предсердного натрийуретического пептида, «снимающего» гликокаликс с эндотелия сосудов и запускающего тем самым экстравазацию внутрисосудистой жидкости. Скорость развития и объём «ожогового» отёка при поверхностных ожогах (ПО) (макс. 12 часов) и глубоких ожогах (ГО) (макс. 18 часов) существенно различаются. Это определяет сроки начала ИТ, темп инфузии и соотношение объёмов, вводимых в разные временные отрезки.

3. При состояниях средней и тяжелой степени у пострадавших развивается прешок, который рядом авторов трактуется как компенсированный шок. Им следует проводить превентивную ИТ, отличающуюся от противошоковой. Отождествление состояний средней и тяжелой степени с шоком указывает на отсутствие ясного понятия, что такое ОШ и отрицательно влияет на вопрос о ранней некрэктомии, обусловливая её отсрочку. КР у пострадавших с тяжелым состоянием = 2,4, растворы вводятся согласно «правила 8/16″, а сама ИТ включает кристаллоиды и коллоиды.

4. Крайне тяжелое состояние (ВЛИ 0,55‑0,85) развивается при ПО 30‑70 % ПТ или ГО 25‑50% ПТ, а критическое (ВЛИ 0,9‑1) ‑ при ПО ≥ 70 % ПТ или ГО ≥ 50 % ПТ. Оба состояния — шок, что подтверждается декомпенсацией системы кровообращения. Длительность ОШ согласно собственным и зарубежным данным составляет до 24‑48 часов. За пределами этого периода времени развивается синдром ПОН. В таких случаях следует проводить комплексную противошоковую терапию, включающую растворы кристаллоидов и коллоидов с КР у больных в крайне тяжелом состоянии = 2,8, а в критическом = 3,3.

5. Наиболее распространённой в практике является ИТ ожогового шока по Парклендской формуле с КР = 4 и «правилом 8/16″, проводимая всем пострадавшим, независимо от ТС. Именно с ПФ связано возникновение феномена «ползучести жидкости», возрастание рисков развития компартмент-синдрома и генерализации инфекции.

Заключение. Проведение начальной ИТ в зависимости от тяжести состояния позволяет оптимизировать лечение пострадавших в острой стадии ожоговой травмы