Диагностика и интенсивная терапия при различных вариантах острого повреждения лёгких у детей с ожоговой болезнью
В.А.Коннов, К.Г.Шаповалов
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия
Известно, что термоингаляционная травма (ТИТ) приводит к ожоговой болезни и является триггером прямого острого повреждения лёгких (ОПЛ). В свою очередь, сепсис у тяжелообожжённых может индуцировать непрямое ОПЛ. Приведём клинические примеры вариантов развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) у детей с ожоговой болезнью в нашем стационаре.
Больная Ф., 5 лет провалилась головой в зольную яму, получив контактный глубокий ожог лица и ТИТ тяжёлой степени. При прямой ларингоскопии обнаружено повреждение надгортанника, межчерпаловидной зоны и голосовых связок. Диагностическая ФБС выявила поражение гортани и трахеи II степени по классификации НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. Диагноз ОРДС установлен на основании факта прямого повреждения лёгких, билатеральных инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки и значению РaО2/FiО2 меньше 200.
Больная Г., 9 месяцев поступила с DS «Ожог кипятком II-IIIА-Б степени S = 45%. Ожоговый шок». Степень утраты сознания оценена в 9 баллов по шкале Глазго. Догоспитальный этап составил больше 14 часов. Несмотря на восполнение ОЦК и восстановления сознания, на 3-е сутки ожоговой болезни диагностирован тяжёлый сепсис на основании гипотермии тела меньше 36,00 С, уровня незрелых форм нейтрофилов больше 10%, наличия ожоговых ран, развития ОРДС и необходимости проведения ИВЛ. На рентгенограмме отмечены билатеральные инфильтративные изменения лёгочных полей, при этом респираторный коэффициент зафиксирован на уровнеменьше 200.
Обеим пациенткам с момента госпитализации проводилась инвазивная ИВЛ аппаратом Chirolog SV в режиме РС, в дальнейшем – SIMV и перед отлучением от аппарата в режимах PS и CPAP. Сроки респираторной поддержки составили 37 и 11 суток, при этом VILI не отмечены. У ребёнка с термическим поражением гортани выполнялась трахеостомия. Трахеостомическое отверстие закрыто на 33-е сутки.
Следуя протоколу лечения ТИТ и ОРДС, пострадавшим в течение 7 дней назначались ингаляции (категория доказательности В) 0,1% раствора адреналина через 2 часа, каждые 4 часа (с интервалом между собой в 2 часа) АСС по 2-3 мл и гепарина в дозе 150 ед./кг/сутки. Помимо этого, в продолжение 3-х суток эндобронхиально вводился препарат сурфактант-БЛ по 6 мг/кг через 12 часов.
Антибактериальная терапия протекала по деэскалационному варианту: цефалоспорины IV поколения в дозе 100 мг/кг/сутки в комбинации с амикацином (15 мг/кг/сутки) с последующей сменой антибиотиков по результатам бактериологического посева мокроты. Трижды вводился иммуновенин в обычной дозе.
В период ожогового шока инфузионные среды представлены Стерофундином изо и ГЭК III поколения, с 3-х суток проводилось переливание Реамберина (до 10 дней), Нормофундина-Г-5 и альбумина. В обоих случаях требовалась трёхкратная гемотрансфузия эритроцитной массы. Из других компонентов крови применялся тромбоцитный концентрат у ребёнка с ТИТ.
Проводился энтеральный вид клинического питания в количестве соответственно метаболической потребности при выраженном стрессе. Рекомендуемые дозы (категория доказательности А) глутамина и противовоспалительных жирных кислот у пациентки 5 лет покрывались энтеральной смесью Нутрикомп иммун, у 9-месячного ребёнка – растворами Дипептивена (2 мл/кг/сутки) и жировых эмульсий III поколения.
С целью профилактики стрессовых язв и желудочно-кишечного кровотечения назначались омепразол в дозе 0,5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно и перманентный способ энтерального питания.
В обоих случаях отмечалось тяжёлое течение ожоговой болезни и длительная потребность в ИВЛ. Таким образом, у детей с термическими поражениями при различных вариантах повреждения лёгких отмечается принципиальная схожесть клинической картины ОРДС и схемы интенсивной терапии.
