АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ В ОЧАГАХ МАССОВЫХ ОЖОГОВ В МИРНОЕ ВРЕМЯ

И.В.Чмырёв, А.В.Матвеенко

Кафедра термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова,

Санкт-Петербург, Россия

При катастрофах и стихийных бедствиях изменчивость обстановки и массовость потоков пострадавших требуют максимального упрощения и стандартизации медицинских манипуляций. Для сортировочных бригад необходимы простые диагностические и прогностические признаки.

Цель: совершенствование хирургической помощи пострадавшим с термической травмой в очагах массовых ожогов в мирное время.

Проанализированы результаты лечения 589 пострадавших в возрасте от 18 до 86 лет с изолированными глубокими ожогами, находившихся на лечении в клинике с 1995 по 2014 год. Больные стратифицированы в группы по тяжести состояния.

Алгоритм оказания хирургической помощи пострадавшим с термической травмой последовательно включает в себя постановку диагноза тяжести повреждения, нахождение индивидуальной вероятности летального исхода (ВЛИ) по координатным сеткам и определение тяжести состояния.

Эвакуировать в первую очередь в специализированное лечебное учреждение термической травмы необходимо пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии. Факторами, определяющими выбор способа лечения данной категории больных будут: наличие необходимых запасов крови, свежезамороженной плазмы и инфузионных сред, анестезиологического обеспечения, оборудования и раневых покрытий. При достаточном количестве препаратов крови показана активная хирургическая тактика, а при их отсутствии – отсрочка некрэктомии или консервативное лечение.

Установлено, что оптимальные сроки выполнения некрэктомии у пострадавших в крайне тяжелом состоянии – 1-е сутки после травмы, у тяжелообожженных – 1–3-е сутки после травмы. У данной категории пострадавших при площади глубокого ожога (ПГО) менее 20% поверхности тела следует удалять весь массив некротических тканей. При ПГО более 20% поверхности тела следует соблюдать принцип «контроля повреждений», т.е. выполнение этапных некрэктомий. Объем эксцизии в первый день должен быть не менее 1/2 площади струпа, но не более 20% поверхности тела. Спустя сутки показана вторая операция эксцизии струпа. Удаление некротических тканей следует выполнять электрохирургическим оборудованием, а при его отсутствии – скальпелем под жгутом.

У пострадавших в тяжелом состоянии при выполнении некрэктомии позднее 3 суток летальность может достигать 17%. При невозможности её выполнения и проведении консервативного лечения летальность данной категории больных может достигать 50%.

У пострадавших в крайне тяжелом состоянии при невозможности проведения некрэктомии в первые сутки после травмы летальность может достигать 25%, на вторые сутки возрасти до 75%, и на третьи достичь 100%. Некрэктомию целесообразно осуществлять только с помощью электрохирургического оборудования в максимально ранние сроки. При проведении консервативного лечения летальность среди данной категории больных может достигать 65%.

Пострадавших легкой и средней степени тяжести при отсутствии глубоких ожогов в функционально активных и косметически значимых областях: лицо, уши, глаза, кисти, стопы, промежность, ингаляционной травмы, требующей проведения искусственной вентиляции легких, можно эвакуировать в последнюю очередь. Некрэктомию данной категории больных можно выполнять в 1–13-е сутки после травмы любыми способами, удаляя весь массив некротических тканей. Ожидаемая летальность – 0. При консервативном лечении летальность среди пострадавших легкой степени тяжести возможна менее 1%, у пострадавших средней степени тяжести летальность может достигать 20%.

В очагах массовых ожогов существует необходимость выделения пострадавших с абсолютно неблагоприятным для жизни прогнозом (ВЛИ 1).

Следующий этап алгоритма оказания хирургической помощи пострадавшим с термической травмой содержит решение вопросов о сроках восстановления кожного покрова. Установлено, что после некрэктомии до 5-х суток после травмы независимо от тяжести состояния и объема эксцизии, показана одномоментная аутодермопластика, даже после этапных некрэктомий. При этом предпочтительна комбинированная пластика.

После 5-х суток только признаки раневой инфекции требуют отсрочки одномоментного восстановления кожного покрова. При невозможности его проведения пересадка кожи осуществляется на гранулирующие раны.

Таким образом, последовательность эвакуации и дальнейший алгоритм хирургического лечения пострадавших с изолированными глубокими ожогами должны определяться тяжестью состояния.