Профилактика остеопороза и ортопедии: при переломе одного ухода недостаточно
Остеопороз, угрожающий здоровью и подрывающий физическую самостоятельность людей, особенно женщин в период менопаузы, в настоящее время находится под пристальным вниманием широкой общественности и врачей. Практически в каждом женском журнале, а также в периодических изданиях для пожилых людей публикуются статьи об инвестировании в, своего рода, "костяной банк".
Такая озабоченность вполне обоснована. Риск для женщины получить перелом бедра равен риску возникновения рака молочной железы, матки или яичников.
Заболеваемость и смертность в результате перелома тазобедренного сустава является ошеломляющей 1,4. Уровень смертности в первый год после получения перелома тазобедренного сустава значительно возрастает, по сравнению с ожидаемыми показателями, и зависит от возраста, пола и наличия хронических заболеваний 7.
Применяя популяционную модель влияния остеопороза на протяжении всей жизни, выяснилось, что у 10 процентов белых женщин, старше 50 лет и перенесших перелом тазобедренного сустава, появляются затруднения физической активности в повседневной жизни, а 19 процентам необходим долгосрочный домашний уход. Из 75 процентов пациентов, которые проходили реабилитационный период после перелома тазобедренного сустава, обнаружилось, что 22 (29 процентов) скончались и менее 3 процентов, перенесших операцию, полностью восстановили функции организма.
Риск возникновения переломов у мужчин ниже. Безусловно, для них перелом тоже наносит значительный ущерб организму. К тому же, у мужчин, с большей вероятностью, наблюдается летальный исход после получения травмы тазобедренного сустава. Во многих исследованиях, риск перелома у мужчин совпадает с риском перелома у женщин; разница только во времени получения травмы в 5-10 лет 11
Редакторы медицинских изданий, писатели и учёные прилагают нечеловеческие усилия для просвещения медицинских работников по вопросам профилактики, диагностики и лечения. Они стремятся предотвратить такие потенциально-опасные для жизни условия, которые лишают пациентов физической независимости. Мы приветствуем решение опубликовать работу Мирского и Эйнхорна под названием «Обзор современных концепций методов измерения плотности костной ткани» 8. Костная ткань является самым важным показателем остеопороза. Таким образом, по костной ткани можно определить хрупкость кости и возможность вмешательства в отношении диеты, упражнений, лекарств или комбинации перечисленных факторов. В статье приводятся ссылки на журнал «The Journal».
Однако, в рекламе и в статьях медицинской и светской прессы не всегда можно найти информацию о предотвращении развития остеопороза. Согласно недавнему телефонному опросу, проведенному Национальным фондом остеопороза, среди 543 женщин в возрасте 45 лет или старше, выявлено, что есть те, кто осведомлен о заболевании и те, у кого оно начинает прогрессировать. После опроса также было выявлено, что почти все (97 процентов) опрошенных женщин были осведомлены об остеопорозе, однако, не имели ни малейшего представления о профилактике заболевания. Те женщины, которые подвергаются наибольшему риску развития остеопороза, не склоны принимать меры по профилактике заболевания, чем те, которые подвергаются меньшему риску. Некоторые полагают, что физические упражнения для профилактики остеопороза более важны, чем диета, хотя, оба компонента профилактики необходимы. Серьёзность выводов данного исследования подчёркивается сообщениями о низком уровне потребления кальция всеми американцами. Таким образом, если пищевое поведение не изменится, то суровая реальность такова, что у возрастного населения будет наблюдаться значительный рост числа переломов.
Модернизация ортопедического оборудования способствует развитию технического аспекта для восстановления после перелома. Такие манипуляции становятся довольно обыденными. Исторически сложилось так, что врачи-ортопеды легко лечат несложные переломы, однако, редко кто из них выполняет манипуляции по восстановлению пористости костной ткани. В настоящее время развитого диагностирования одного лечения переломов недостаточно.
Мы должны стремится предотвращать переломы, а не лечить людей после их возникновения.
Полагаем, что врач-ортопед, как признанный эксперт по вопросам костных переломов и заболеваний, обладает уникальной возможностью предложить стратегии профилактики, диагностирования и лечения остеопороза. В прошлом такое было проще сказать, чем сделать. Врачи-ортопеды, как и большинство других врачей, не были проинструктированы во время своего обучения о том, какую поддержку нужно оказывать больным остеопорозом; в литературе - только путаница из противоречивых мнений; а стоимость диагностики часто не возмещалась страховыми компаниями. Однако, три недавних события существенно облегчили задачу для врачей-ортопедов.
Во-первых, Национальный фонд остеопороза недавно опубликовал Руководство для врачей по предотвращению и лечению остеопороза 10. Такое всеобъемлющее руководство, основано на научных данных и содержит подробные алгоритмы оценки и лечения пациентов. Руководство отражает опыт лечения белых женщин в период менопаузы, так как большинство исследований были проведены на этой группе населения. Однако, в руководстве также приведены исследования, по оценке других групп населения.
Во-вторых, в прошлом доступ к анализу плотности костной ткани ограничивался наличием механизированных методов, стоимостью услуги и осведомленностью врачей. Тем не менее, цены на протезы существенно снизились, а стоимость анализа плотности самой костной ткани теперь оплачивается страховой компанией тем, кто находится в группе риска. Закон о сбалансированном бюджете 1997 года 5, вступивший в силу 1 июля 1998 года, включает раздел под названием «Покрытие стандартизированной медицинской помощи страховой компанией для исследования костной ткани». Там говорится о представлении финансовой помощи в исследовании костной ткани со стороны страховой компании, подтвержденной Управлением по контролю за продуктами и лекарствами для людей под какой-либо из следующих категорий: (1) женщины с дефицитом эстрогенов, которые находятся в клинической группе риска остеопороза; (2) пациенты, находящиеся в группе позвоночных патологий (например, перелом позвоночника, как показано на снимке); (3) пациенты, получающие длительный период времени глюкокортикоидную терапию; (4) пациенты, которые имеют первичный гиперпаратиреоз; и (5) пациенты, которые находятся под наблюдением для оценки реакции или эффективности, утверждённого препарата для лечения остеопороза. В дополнении, страхование здоровья людей по старости будет покрывать последующие исследования костной ткани каждые два года. Страхование покрывает затраты на исследование костной ткани, часто при определенных обстоятельствах, таких как длительная глюкокортикоидная терапия (более трех месяцев).
В-третьих, «Обзор современных концепций методов измерения плотности костной ткани», выполненный Мирским и Эйнхорном 8, представляет вниманию полный обзор доступных видов исследования костной ткани, а также поясняет, как связаны результаты исследований с риском возникновения перелома. Вышеприведённые три пункта представляют основной шаг в выявлении остеопороза, а также методах профилактики для пациентов с подобным заболеванием. Однако, существует ещё множество вопросов, на которые предстоит найти ответ.
Множество методов по исследованию плотности костной ткани способны определить тех, кто в группе риска. Хотя все методы носят разный характер. Методы отличаются в зависимости от предоставляемой информации по результатам обследования. И необходимо признать, что у каждого метода есть свои слабые и сильные стороны. На основании достоверности и стоимости, а также количества получаемого пациентом излучения, проводится двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая признана золотым стандартом исследования костной ткани 12. Однако, не все аппараты, необходимые для данного исследования, универсально доступны. Зачастую, они дорого стоят, поэтому применяются другие методы исследования. Для многих других техник обследования применяется периферическая оценка костных участков, таких как, запястье или пятка.
Известно, что, применяя подобный метод, можно диагностировать риск перелома в определенном месте. Таким образом, обследования определенного костного участка, например, запястья, говорит о риске перелома бедра. Результаты такого обследования могут оказаться наименее точными, чем обследование с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии определенной части всей бедренной кости. Притом, большинство методов обследования плотности периферийной структуры костной ткани исследуют компактное вещество, которое менее метаболически активно, чем губчатое вещество. Потому что посредством исследования компактного вещества кости редко удаётся проследить положительные терапевтические изменения с применением лекарственных препаратов. Проведение такого исследования менее эффективно для регулярного наблюдения пациента. Ультразвуковое исследование - менее дорогостоящее и не выделяет рентгеновского излучения и, как следствие, широко применяется для обследования большей части населения. Однако, результаты ультразвукового исследования соответствует только 73 процентам (p < 0.001) результатам исследования, проведённого посредством двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 14. Таким образом, ультразвуковое обследование показывает другие признаки кости. При ультразвуковом исследовании у пациентов, которые принимают медикаменты для лечения остеопороза, наблюдаются лишь ограниченная картина, в то время, как при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии можно увидеть больше изменений.
Несмотря на то, что исследование снимков, полученных посредством компьютерной томографии, интерпретируется лучше экспертами в данной области, чем теми, кто не знаком с методом специализированной количественной компьютерной томографии кости. Кроме того, доза облучения, которую получает пациент при обследовании с помощью компьютерной томографии, увеличивается в два раза, по сравнению с той дозой, которую пациент получает при двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. В результате всего вышеперечисленного, многие врачи используют метод двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии при продолжительном наблюдении пациентов 2,8.
Не всегда просто расшифровать результаты двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии 2,8,13. Точное исследование плотности костной ткани с применением двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии требует учитывать потенциальные факторы, которые могут повлиять на качество результата обследования. Если ранее была проведена операция на позвоночник, то плотность кости может быть либо увеличена, либо уменьшена.
Остеоартритные шпоры искусственно увеличивают плотность ткани.
Проблемы с позвоночником перестают беспокоить пациента при восстановлении плотности кости. Плотность костной ткани может быть в нормальном состоянии у пациентов, перенёсших перелом позвоночника. Таким образом, крайне важно провести обследование тазобедренного сустава преимущественно тем пациентам, у которых есть проблемы с позвоночником. Врачи не могут просто взять и прочитать сводку анализа двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии; им необходим результат, полученный с помощью компьютера. Другими словами, врачей необходимо тщательно обучать надлежащему толкованию результатов исследования.
Вопрос доступа к диагностическому тестированию и лечению после постановки диагноза до конца не решен. Если мы выступаем за амбулаторное ведение пациентов до получения травмы и до момента, когда пациенту потребуется операция, то нужно учитывать, что страховая компания, которая покрывает расходы за обследования плотности костной ткани (страховка для пенсионеров) не оплачивает медикаменты, принимаемые для профилактики заболевания. Страховка покрывает только лечение самого перелома или других заболеваний. В дополнении, методы гормональной терапии для профилактики и лечения остеопороза гораздо более эффективны, когда применяются в период климакса. Следовательно, наилучшее время для проведения первого обследования плотности костной ткани - в самом начале процесса менопаузы, хотя, зачастую, менопауза наступает за много лет до того, как пациент может получить пенсионные выплаты от страховой компании. Кроме того, некоторые страховые компании не платят за обследование плотности костной ткани.
Возможно, наиболее важно, что текущие данные предоставляют информацию проведенных исследований только с участием белых женщин в период постменопаузы, которые подвергаются более высокому риску возникновения перелома 1,8. Возникают многочисленные вопросы о том, что же делать тем мужчинам и женщинам, которые не подходят под данные параметры. Одного диагностирования недостаточно. Необходимо провести дополнительные исследования для определения наиболее подходящего образа жизни, а также нужно найти медикаменты, которые предотвратили бы остеопороз.
Долголетие само по себе хорошо. Однако гораздо лучше жить в преклонном возрасте без чувства боли и быть максимально физически независимым. Врачи-ортопеды знают не понаслышке о тяжелых последствиях остеопороза. Наше уникальное исследование заключает в себе особую ответственность. От нас зависит не только восстановление после перелома, но и проведение обследования по выявлению остеопороза, эффективная профилактика и лечение. Обследования плотности костной ткани должны выполнятся не с целью обогащения или быть самоцелью, а они являются важной частью общей программы профилактики, диагностирования и лечения остеопороза. Нам следует использовать свои знания и опыт, чтобы обеспечить более широкий доступ к диагностике остеопороза, а также лечить всех мужчин и женщин, которым нужна помощь. Самое главное, нам нужно добиваться увеличения финансирования с целью продолжения исследований остеопороза. Тогда мы будем абсолютно уверены, что рекомендуемые стратегии диагностики и лечения наиболее подходят каждому пациенту. Своевременное наблюдение за страдающими пациентами приведёт их к энергичной и независимой старости.
Лора Л. Този, доктор мед. наук, Джозеф М. Лейн, доктор мед. Наук, Американская академия хирургов-ортопедов, Совет по вопросам здравоохранения для женщин.
Литература:
1. Б. Г. Андерссон; М. П. Бостром;Р. Д. Эйр; Л. Д. Глейзер; С. С. Ху; Дж.М. Мелтон III; Э. Р. Майерс; Л. Л. Сигер; и Дж.Н. Вайнштайн: Краткий обзор диагностических методов по лечению остеопороза. Позвоночник, 22(24S): S63-S65, 1997.
2. Д.Т. Бейрен; К. Г. Фолкнер; Х. К. Дженант; П.Д. Миллер; и Р. Пасифичи: Диагностика и лечение остеопороза: принципы использования костной денситометрии. Международные исследования ткани 61: 433-440, 1997.
3. Е.А. Кришелес; С.Д. Батлер; С.С. Дэвис; и Р.Б. Уоллес: Модель влияния остеопороза на жизнь. Арх. Интер. Мед., 151: 2026-2032, 1991.
4. С. Купер: Разрушительные последствия переломов и их влияние на качество жизни. Ам. Мед. жур.,103(2A): 12S-17S, 1997.
5. Управление финансированием системы здравоохранения: Программа страхования здоровья по старости: Страхование здоровья по старости покрывает расходы за исследования костной ткани (42, часть 410). Фед. Зак.,63: 34320-34328, 1998.
6. А.М. Джетт; Б.А. Хэррис; П.Д. Клири; и Е. В. Кэмпион: Функциональное восстановление после перелома бедра. Арх. Врач. Мед. и реабилт.,68: 735-740, 1987.
7. Л.Дж. Мелтон III: Эпидемиология остеопороза позвоночника. Позвоночник, 22(24S): S2-S11, 1997.
8. Е.С. Мирски и Т.А. Айнхорн: Обзор текущих концепций. Костная денситометрия в ортопедической практике. Хирургия костей и суставов, 80-A: 1687-1698, ноябрь, 1998.
9. Национальный фонд остеопороза: Опрос об остеопорозе. Телефонный опрос. Нью-Йорк, Виртлин Ворлдвайд, сентябрь, 1997. Неопубликованные данные.
10. Национальный фонд остеопороза: Руководство врача по профилактике и лечению остеопороза. Вашингтон ДиСи, округ Колумбия, Национальный фонд остеопороза, 1998.
11. Г. Пур; Э.Дж. Аткинсон; В.М. О'Фаллон; Л. Дж. Мелтон III: Показатели снижения выживаемости после переломов бедра среди мужчин. Клин. Ортопедия., 319: 260-265, 1995.
12. Е.Л. Щнайдер и Дж.М. Гуральник: Старение Америки. Влияние на расходы на систему здравоохранения. Дж. Ам. Мед. Ассоциация, 263: 2335-2340, 1990.
13. Л.Л. Сигер: Определение плотности костной ткани. Позвоночник, 22(24S): S49-S57, 1997.
14. К.Е. Войд; Р. Лью; Т.Д. Бэйрен: Взаимосвязь между ультразвуковым и денситометрическим исследованиями костной массы в пяточной кости у женщин. Международные исследования ткани 51: 415-418, 1992.
