Гипоплазия плюсневых костей - не только косметический дефект?

Amita Sharma, M.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA 
[email protected]

Alfred J. Phillips, D.P.M.
St. Elizabeth Medical Center, Brighton, MA

Harald Jüppner, M.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA

Сообщение от Amita Sharma M.D, Alfred J. Phillips D.P.M, Harald Jüppner M.D.

В ортопедической практике нередко приходится сталкиваться с гипоплазией плюсневых костей (или идиопатической брахиметатарзией). Пациенты с такими аномалиями обычно направляются на оперативное лечение из-за косметических соображений, трудностей с ношением обуви или дискомфорта в стопах. Гипоплазия плюсневых костей может сочетаться с другими аномалиями развития, часто – связанными с наследственной остеодистрофией Олбрайта. В последнем случае, при сочетании с характерными изменениями лабораторных показателей наиболее вероятным диагнозом становится псевдогипопаратиреоз 1А типа. Однако описываемый нами случай свидетельствует, что даже изолированная гипоплазия плюсневых костей может оказаться первым клиническим признаком псевдогипопаратиреоза 1В типа.

1А и 1В типы псевдогипопаратиреоза обычно рассматриваются как отдельные заболевания. Несмотря на это, для обоих вариантов характерно развитие паратгормон-резистентных гипокальциемии и гиперфосфатемии, а в некоторых случаях – и резистентности к ряду других гормонов. Причиной обеих патологий являются генетические или эпигенетические нарушения в гене GNAS, кодирующего альфа-субъединицу гетеротримерного G-белка, либо нарушения его сплайсинга. Однако конкретные типы нарушений различаются: псевдогипопаратиреоз 1А типа развивается при инактивирующих мутациях в экзонах с 1 по 13 материнской копии GNAS, 1В типа – при делекциях материнских копий GNAS или STX16, унипарентальных дисомиях отцовской хромосомы 20q, либо различных, еще не полностью установленных, генетических мутациях, нарушающих процессы метилирования копий GNAS (т.е. эпигенетическую регуляцию).

Хотя эти два типа псевдогипопаратиреоза развиваются вследствие нарушений разных генетических элементов, в настоящее время появляется все больше данных, которые свидетельствуют, что проявления этих заболеваний частично «перекрываются». Это продемонстрировано и в нашем случае. 
Пациентка 16 лет, без установленных хронических заболеваний в анамнезе, обратилась в приемное отделение Massachusets General Hospital с жалобами на ощущение сердцебиения, появление «покалывания» и «онемения» в дистальных отделах верхних конечностей, а также судорог мышц кистей. Девятью месяцами ранее, с помощью дистракционного остеосинтеза было успешно устранено укорочение IV плюсневой кости правой стопы. Шестью месяцами ранее, попытка коррекции IV плюсневой кости левой стопы тем же методом окончилась неудачей из-за развития послеоперационного остеомиелита, потребовавшего удаления внешних фиксаторов.

При осмотре определялось укорочение IV пальца левой стопы, отмечался положительный симптом Труссо. При лабораторных исследованиях, уровень ионизированного кальция в сыворотке крови составлял 3,5 мг/дл (0,88 ммоль/л) [норма 4,4-5,4 мг/дл; 1,1-1,35 ммоль/л], общего кальция – 6,5 мг/дл (1,6 ммоль/л) [норма 9,1-10,3 мг/дл; 2,275-2,575 ммоль/л], фосфатов – 4,1 мг/дл [норма 3,1-4,7], паратгормона – 1027 пг/мл [норма 10-65 пг/мл], ТТГ — 2,7 мМЕД/л. При рентгенографии отмечалось укорочение IV плюсневой кости левой стопы (изображение), на которой определялись винты после остеосинтеза; IV плюсневая кость правой стопы имела нормальную длину (после завершенного дистракционного остеосинтеза), длина остальных плюсневых костей была в пределах нормы.

Изображение А – фото обеих стоп до проведения первого дистракционного остеосинтеза – определяется двустороннее укорочение IV пальцев.

Изображение В – фото обеих стоп после проведения дистракционного остеосинтеза: справа длина IV пальца скорректирована, слева – остеосинтез не завершен из-за развития инфекционного осложнения, потребовавшего удаления внешних фиксаторов.

Изображение С – рентгенограмма левой стопы до вмешательства – отмечается укорочение IV плюсневой кости.

Изображение D – рентгенограмма левой стопы после остеотомии и дистракции IV плюсневой кости с наложением внешних фиксаторов.

Изображение Е – рентгенограмма левой стопы после преждевременного удаления внешних фиксаторов и укорачивающей остеотомии для перемещения сустава, выполненного из-за развития остеомиелита; видны два оставленных винта.

Изображение F – для сравнения, рентгенограмма правой стопы спустя 9 месяцев после успешного завершения дистракционного остеосинтеза.

При генетическом исследовании мутаций в экзонах с 1 по 13 GNAS не выявлено (по данным DNA Diagnostic Laboratory, Johns Hopkins University), в связи с чем, диагноз псевдогипопаратиреоза 1А типа выглядел маловероятным. Однако были выявлены эпигенетические изменения GNAS в виде снижения метилирования в экзонах A/B, XL, и AS, а также повышения метилирования в экзоне NESP (у матери и сестер пациентки, не имевших признаков нарушений фосфорно-кальциевого обмена, таких эпигенетических изменений не отмечалось). Признаков делекционных мутаций GNAS или унипарентальной изодисомии отцовской хромосомы 20q не отмечено.

Данный случай свидетельствует, что даже изолированное укорочение плюсневых костей может оказаться первым клиническим признаком псевдогипопаратиреоза 1В типа. Следует отметить, что это заболевание нередко может оставаться нераспознанным до наступления поздних стадий, когда развивается тяжелая гипокальциемия. На ранних этапах в таких случаях, вследствие ПТГ-зависимой резорбции костной ткани, обычно сохраняется нормальный уровень кальция. Поэтому мы считаем, что у пациентов, направляемых на оперативное лечение с изолированным укорочением IV плюсневых или пястных костей, даже при отсутствии других признаков наследственной остеодистрофии Олбрайта, в программу дооперационного обследования следует включать измерение уровня паратгормона.

Источник: www.nejm.org