Результаты консервативного лечения травматических внутричерепных гематом при неполных показаниях к оперативному вмешательству

К.С. Яшин, А.В. Балябин, Л.Я. Кравец
ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Н. Новгород

Яшин Константин Сергеевич – e-mail: jashinmed@gmail.com

Актуальным остается вопрос выбора лечебной тактики у пациентов с черепно-мозговой травмой. В настоящем исследовании проанализирована возможность начального консервативного ведения пациентов, у которых имелся только один из рекомендованных критериев (уровень сознания по ШКГ ниже 8 баллов, латеральная дислокация больше 5 мм) немедленного оперативного вмешательства, но которое по тем или иным причинам выполнено не было. Предложен дополнительный диагностический критерий, позволяющий уточнить возможность благоприятного исхода при выборе выжидательной тактики.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, смещение срединных структур, уровень сознания, консервативное лечение.

ВВЕДЕНИЕ

В отечественной и зарубежной литературе признанными критериями для выбора консервативного лечения травматических внутричерепных гематом являются следующие количественные параметры: уровень сознания не ниже 8 баллов по ШКГ; смещение срединных структур не более 5 мм, толщина гематомы не более 10 мм; объем гематом до 50 мл [1, 2]. Следует учитывать, что данные критерии выбора хирургической тактики были лишь частично разработаны на основе доказательной медицины, поэтому они остаются в основном на уровне опций и рекомендаций и не могут считаться стандартами. Клинический опыт показывает, что как соблюдение всех этих параметров не всегда гарантирует успех лечения, так и выход за их пределы может привести к положительным результатам. В основе расширения показаний к консервативному лечению лежат и значительные компенсаторные возможности головного мозга, и совершенствование интенсивной терапии. В связи с этим в настоящее время продолжаются исследования по возможностям поддержания саногенных механизмов, которые способны разрешить патологическую ситуацию лучше, чем любая хирургическая агрессия при условии их динамической визуализации и адекватной интенсивной терапии.

Особенно затруднительными являются ситуации выбора тактики лечения в случаях отклонения лишь части опорных параметров, при условии компенсированного состояния пациента. Например, при внутричерепных гематомах пограничного размера (30–50 мл) возникает дилемма между вероятностью выполнения ненужной операции и возможным клиническим ухудшением у больного, если операция необоснованно отсрочена. Часто принятие таких решений основывается лишь на индивидуальном опыте врача.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: анализ возможности выбора выжидательной тактики и консервативного лечения у пациентов с травматическими внутричерепными гематомами при «неполных» показаниях к оперативному вмешательству.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 88 экстренно госпитализированных пациентов с травматическим сдавлением головного мозга. Мужчин в исследовании было 75 (85,2%), женщин – 13 (14,8%). Средний возраст пациентов составил 42,3 года. Уровень сознания пострадавших при поступлении в стационар колебался от 8 до 15 баллов по ШКГ, а степень смещения срединных структур по данным КТ варьировала от 3 до 15 мм. У пациентов были выявлены следующие виды субстратов травматического сдавления головного мозга: субдуральная гематома – 39 (44,3%), эпидуральная гематома – 12 (13,7%), очаги ушиба – 9 (10,2%), полифакторное сдавление – 28 (31,8%) (рис. 1).

При поступлении всем пациентам проводилось стандартное обследование и компьютерная томография головного мозга в динамике с определением степени смещения срединных структур, расчетом толщины и объема субстрата компрессии.

Из параметров, определяющих выбор хирургического или консервативного лечения сдавления мозга, в рамках настоящей работы были выбраны два: смещение срединных структур (?l) и уровень сознания в баллах по ШКГ. Критериями включения была диссоциация этих признаков, то есть наличие «неполных» показаний к операции, когда один из них удовлетворял условиям возможности консервативного лечения, а другой нет. Таким образом, критериями отбора пациентов в исследование были следующие: ?l<5 мм и ШКГ<8 баллов либо ?l>5 мм и ШКГ>8 баллов (например, уровень сознания по ШКГ был равен 13 баллам, а смещение срединных структур составляло 10 мм). При наличии формальных показаний к оперативному лечению 39 пациентам (44,3%) операция по тем или иным причинам сразу не выполнялась (группа 1, выжидательная тактика, n=39). Другим 49 пациентам (55,7%) оперативное пособие было выполнено безотлагательно при поступлении в стационар (группа 2, активная тактика, n=49). В группе 1 выжидательной тактики проводимое консервативное лечение оказалось успешным у 20 пациентов (22,7%). У 19 пациентов (21,6%) этой группы произошел «срыв» консервативного лечения, вследствие его неэффективности данным пациентам было выполнено оперативное вмешательство в отсроченном порядке.

Все пациенты были разделены на две группы в соответствии с выбранной начальной тактикой ведения пациентов и срочности проведения оперативного вмешательства. Группе пациентов (44,3%) операция по тем или иным причинам сразу не выполнялась (группа 1, выжидательная тактика, n=39). Пациентам при поступлении начинали проводить консервативное лечение, которое оказалось успешным у 20 пациентов (22,7%). У 19 пациентов (21,6%) из этой группы в связи с ухудшением состояния было выполнено оперативное вмешательство в отсроченном порядке. Сразу оперативное вмешательство было проведено только у 55,7% пациентов (группа 2, агрессивная тактика, n=49).

Анализ результатов клинико-инструментального обследования был произведен с помощью пакета прикладных программ Statistica 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящем исследовании проанализирована возможность начального консервативного ведения пациентов, у которых имелись по одному из рекомендованных критериев показания для немедленного оперативного вмешательства, но которое по тем или иным причинам выполнено не было. Эти пациенты составили группу выжидательной тактики. Пациенты, которым было проведено немедленное оперативное лечение, вошли в группу агрессивной тактики ведения. Было проведено сравнение групп по ряду полученных при обследовании пациентов при поступлении параметров, с анализом случайности их распределения (таблица 1). Обе группы оказались идентичными по полу, возрасту и видам субстратов компрессии головного мозга. Однако пациенты второй группы оказались статистически значимо более тяжелыми по уровню бодрствования и смещению срединных структур по данным КТ.

ТАБЛИЦА 1.

Результаты случайности распределения сравниваемых параметров в группах агрессивной и выжидательной тактики лечения (n=88)

Примечания: 1Me – медиана – центральное значение признака в выборке, справа и слева от которого расположены равные количества объектов исследования; [Q1;Q2] – значения 25-го и 75-го процентилей распределения, между которыми расположены 50% значений признака в выборке;

2Точный критерий Фишера и критерий 2 с поправкой Йетса. 3U-критерий Манна-Уитни; 4критерий ?2 Пирсона.

В сравниваемых группах показатели исходов лечения (p=0,174) (рис. 2) и сроков госпитализации (в группе агрессивной тактики 25 [19;29], в группе выжидательной тактики 27 [23;31]) статистически не различались (p=0,152).

РИС. 1. Виды субстратов компрессии головного мозга.

РИС. 2. Исходы лечения пациентов в группах агрессивной (n=49) и выжидательной (n=39) тактики лечения.

Это показывает возможность придерживаться выжидательной тактики на начальном этапе госпитализации с проведением динамического наблюдения и консервативного лечения у определенной группы пациентов, даже при наличии у них показаний к оперативному вмешательству с позиции рекомендательных протоколов. В настоящем исследовании показано, что наличие у пациентов ситуации, когда при их стабильном состоянии один из рассматриваемых параметров удовлетворял условиям возможности консервативного лечения (ШКГ>8 баллов, ?l<5 мм), а другой нет, дает определенные возможности для успешного консервативного лечения, не допуская при этом дополнительной травмы мозга вследствие хирургической агрессии. Здесь стоит отметить, что выжидательная тактика может быть успешной только при госпитализации пациента в профильный нейрохирургический стационар и проведении в динамике неврологического осмотра, КТ-исследования и при необходимости контроля ВЧД.

Расширение в настоящее время возможностей консервативного лечения травматичес-кого сдавления головного мозга предполагает дальнейшее уточнение критериев прогноза у пациентов с ЧМТ и показаний к оперативному вмешательству. КТ-харак-теристики травматического очага имеют важное прогностическое значение клинического ухудшения состояния пациента и обязательно должны приниматься во внимание при принятии решения об операции. Было показано, что с увеличением степени смещения срединных структур результаты лечения ухудшаются [1–6]. Однако среди исследователей нет единого мнения по значимости того или иного критерия при принятии решения об операции [7–11]. Согласно критериям, основанным на КТ-классификации Маршалла, гематомы объемом выше 25 см3 являются показанием к оперативному лечению [1]. Однако эти данные не находят подтверждения в исследовании European Brain Injury Consortium [8]. По результатам недавно опубликованного исследования было выявлено, что у пациентов с очагами паренхиматозного повреждения головного мозга ухудшение состояния статистически достоверно связано (p<0,001) с выявляемым при повторных КТ увеличением степени латерального смещения и компрессии базальных цистерн, но не с увеличением объема гематомы [12]. Наличие противоречивых данных не позволяет сформулировать однозначные КТ-критерии необходимости оперативного лечения субстратов компрессии головного мозга. Поэтому первостепенное значение при определении тактики ведения пациента с ЧМТ, по мнению большинства авторов, имеет общее состояние пациента и его неврологическая симптоматика [4, 12–17].

В рассматриваемых группах пациентов (ШКГ>8 баллов, ?l<5 мм) в качестве прогностического критерия успеха консервативного лечения возможно использование интегрированного показателя уровня сознания (ШКГ) и степени смещения срединных структур (?l), расчет которого производится с учетом существующих на сегодня рекомендательных протоколов по формуле, где ?lрек = 5 мм, а ШКГрек = 8 баллам. Подставив в формулу критические значения для количества баллов по ШКГ и степени латеральной дислокации, данные в рекомендательных протоколах, можно получить конечную формулу для расчета коэффициента:

При этом очевидно, что чем больше отклонение показателей осмотра от принятых в рекомендациях норм, тем большее значение приобретает коэффициент. Пациенты, в отношении которых придерживались агрессивной тактики лечения (группа 2), имели статистически значимо более высокий показатель k (3,05 [1,86;4,50]) по сравнению с пациентами, которым начинали проводить консервативное лечение (группа 1 – 1,38 [0,72;1,86], р=0,00000002).

Анализируя в нашем исследовании значения коэффициента k у пациентов обеих групп можно сделать вывод, что в случае коэффициента k<1,86 выбор выжидательной тактики не ухудшает результаты лечения (рис. 3). При значении коэффициента k?1,86 эффективность консервативной терапии неизвестна, поэтому в этом случае предпочтительно выполнение оперативного вмешательства в экстренном порядке. Стоит также отметить, что остается высокой и вероятность наблюдавшегося в половине случаев срыва консервативного лечения, но при этом оказанное в отсроченном периоде оперативное пособие не ухудшает исход госпитализации.

 РИС. 3. Значение коэффициента k в группах агрессивной (n=49) и выжидательной тактики (n=39).

Структура проведенных операций в отсроченном периоде в случае срыва консервативного лечения оказалась статистически идентична структуре экстренных оперативных вмешательства (pточный критерий Фишера = 0,541, pкритерий ?2 с поправкой Йетса = 0,907) (рис. 4). Таким образом, выбор оперативного вмешательства не зависел от сроков проведения операции. пациентов, мы сформировали группы агрессивной и выжидательной тактики пациентов согласно полученному значению коэффициента k=1,86. При этом группы оказались идентичными по полу, возрасту, видам субстратов компрессии головного мозга, исходам и срокам госпитализации (таблица 2). Однако снова пациенты группы агрессивной тактики оказались статистически значимо более тяжелыми по уровню бодрствования и смещению срединных структур по данным КТ. Таким образом, критерий k может являться критерием выбора тактики ведения пациента в условиях пограничных показаний к оперативному/консервативному лечению.

Примечания: 1Me – медиана – центральное значение признака в выборке, справа и слева от которого расположены равные количества объектов исследования; [Q1;Q2] – значения 25-го и 75-го процентилей распределения, между которыми расположены 50% значений признака в выборке; 2Точный критерий Фишера и критерий 2 с поправкой Йетса. 3U-критерий Манна-Уитни; 4критерий ?2 Пирсона.

 

РИС. 4. Вид трепанации черепа в группах агрессивной (n=49) и выжидательной (n=39) тактики при срыве консервативной терапии.

Выполнена также попытка уточнить критерий для возможности прогноза срыва выжидательной тактики и неэффективности консервативного лечения. Было проведено сравнение трех групп: группа 1 – пациенты, у которых проводилось только консервативное лечение (n=20); группа 2 – экстренно оперированные пациенты (n=49), группа 3 – пациенты, у которых произошел срыв консервативной терапии (n=19). Выявлены статистически значимые различия коэффициента k в группах 1 и 2 – k1 = 1,26 [0,77; 1,64] и k2 = 3,05 [1,86; 4,50], p-метод Краскела-Уоллиса = 0,000002; в группах 2 и 3 – k2 = 3,05 [1,86; 4,50] и k3 = 1,50 [0,72; 2,28], p-метод Краскела-Уоллиса = 0,000172. Группы 1 и 3 статистически не отличались друг от друга, однако коэффициент k имеет тенденцию к более высоким значениям в группе 3 (p-метод Краскела-Уоллиса = 1,0) (рис. 5).

РИС. 5. Сравнение значения коэффициента k в группах пациентов. Группа 1 – пациенты, у которых проводилось только консервативное лечение (n=20); группа 2 – экстренно оперированные пациенты (n=49), группа 3 – пациенты, у которых произошел срыв консервативной терапии (n=19).

Таким образом, определить коэффициент k, при котором в случае наличия неполных показаний к оперативному лечению не наблюдается срыв консервативного лечения, не удалось. Поэтому при принятии решения о выжидательной тактике необходимо проведение тщательного динамического наблюдения за пациентом и при ухудшении состояния – проведение операции. Необходимы дальнейшие исследования критериев возможности проведения эффективного консервативного лечения у пациентов с ТСГМ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Консервативное лечение очагов травматического повреждения головного мозга является возможной опцией в ситуациях, когда эффективность немедленной хирургической агрессии представляется сомнительной. При этом чем значительнее отклонения показателей обследования пациента от целевых значений современных рекомендательных протоколов, тем ниже вероятность успеха консервативного лечения.

2. В неопределенных ситуациях, когда один из рассматриваемых параметров (смещение срединных структур и уровень сознания) удовлетворяет возможности консервативного лечения (ШКГ>8 баллов, ?l<5 мм), а другой – нет, возможно использование интегрального показателя для прогноза эффективности консервативного лечения. При значении данного коэффициента меньше 1,86 имеется определенная вероятность успеха консервативного лечения, а при его значении больше 1,86 – предпочтительнее выполнение оперативного вмешательства в экстренном порядке.

3. При принятии решения о выжидательной тактике и консервативном лечении необходимо тщательное динамическое наблюдение за пациентом и при ухудшении его состояния – проведение операции.

4. Iaccarino C., Sehiavi P., Picetti E. et al. Patients with brain contusions: predictors of outcome and relationship between radiological and clinical evolution. J Neurosurg. 2014. № 120 (4). Р. 908-918.

5. Лебедев В.В., Корыпаева И.В., Гринь А.А., Шарифуллин Ф.А. Хирургия больших травматических оболочечных гематом. Нейрохирургия. 2000. № 3. С. 13-20.

Lebedev V.V., Korypaeva I.V., Grin` A.A., Sharifullin F.A. Hirurgiya bol`shih travmaticheskih obolochechnyh gematom. Neirohirurgiya. 2000. № 3. S. 13-20.

6. Zumkeller M., Behrmann R., Heissler H.,Lietz H. Computed tomographic criteria and survival rate for patients with acute subdural hematoma. Neurosurgery. 1996. № 39 (4). Р. 708-712; discussion Р. 712-713.

7. Marshall L.F., Marshall S.B.,Keauber M.R. et al. The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography. J Neurotrauma. 1992. № 9 (Suppl 1). Р. 287-292.

8. Servadei F., Murray G.D., Penny K. et al. The value of the "worst" computed tomographic scan in clinical studies of moderate and severe head injury. European Brain Injury Consortium. Neurosurgery. 2000. № 46 (1). Р. 70-75; discussion Р. 75-77.

9. Nelson D.W., Nystrom H., MacCallum R.M. et al. Extended analysis of early computed tomography scans of traumatic brain injured patients and relations to outcome. J Neurotrauma. 2010. № 27 (1). Р. 51-64.

10. Maas A.I., Steyerberg E.W., Butcher I. et al. Prognostic value of computerized tomography scan characteristics in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J Neurotrauma. 2007. № 24 (2). Р. 303-314.

11. Jacobs B., Beems T., van der Vliet T.M. et al. Computed tomography and outcome in moderate and severe traumatic brain injury: hematoma volume and midline shift revisited. J Neurotrauma. 2011. № 28 (2). Р. 203-215.

12. Morris G.F., Juul N., Marshall S.B. et al. Neurological deterioration as a potential alternative endpoint in human clinical trials of experimental pharmacological agents for treatment of severe traumatic brain injuries. Executive Committee of the International Selfotel Trial. Neurosurgery. 1998. № 43 (6). Р. 1369-1372; discussion Р. 1372-1374.

13. Servadei F., Compagnone C., Sahuquillo J. The role of surgery in traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care. 2007. № 13 (2). Р. 163-168.

14. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Пурас Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме. М. 2014. 272 с.

Krylov V.V., Talypov A.E`., Puras Yu.V. Decompressivnaya trepanaciya cherepa pri tyazholoy cherepno-mozgovoi travme. M. 2014. 272 s.

15. Лебедев В.В., Крылов В.В., Тиссен Т.П., Халчевский В.М. Компьютерная томография в неотложной нейрохирургии. М.: Медицина, 2005. 360 с.

Lebedev V.V., Krylov V.V., Tissen T.P., Haichevskiy V.M. Komp`yuternaya tomografiya v neotlozhnoy neyrohirurgii. M.: Medicina, 2005. 360 s.

16. Потапов А.А., Крылов.В.В., Лихтерман Л.Б. и др. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы. Вопр. нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко. 2006. № 1. С. 3-8.

Potapov A.A., Krylov V.V., Lihterman L.B. i dr. Sovremenny`e recomendacii po diagnostike I lecheniyu tyazholoy cherepno-mozgovoi travmy.Vopr. Neyrohirurgii im. N.N. Burdenko. 2006. № 1. S. 3-8

17. Bullock M.R., Chestnut R., Ghajar J.C.R. et al., Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury. Introduction. Neurosurgery 2006; 58(3):S225-S232.