Первый опыт реабилитации больных после эндопротезирования суставов кисти

М.А. Щедрина, А.В. Новиков, О.Б. Носов
ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»

Новиков Александр Вульфович – e-mail: novik2.55@mail.ru

Проведено восстановительное лечение 39 человек после эндопротезирования суставов кисти: запястно-пястного сустава I пальца (8), пястно-фаланговых суставов (15), проксимальных межфаланговых суставов (11), лучезапястного сустава (5). Выраженные нарушения функции кисти, наличие болевого синдрома обусловили 100%-ю потребность этих пациентов в проведении реабилитационных мероприятий. Определены особенности проводимого восстановительного лечения:

  • приоритетность в программе реабилитации двигательной терапии;
  • использование физических факторов малой интенсивности в виде сочетанного и комбинированного воздействия;
  • воздействие на сегментарную зону и проксимальный отдел конечности;
  • продолжение базисной терапии у больных ревматоидным артритом.

В результате проведения реабилитационных мероприятий у всех пациентов достигнуто улучшение функции кисти, повседневной активности.

Ключевые слова: кисть, эндопротезирование, реабилитация.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Динамика травматизма и заболеваемости болезнями костно-мышечной системы за последние 10 лет свидетельствует о том, что эти два класса болезней продолжают оставаться серьезным фактором негативного влияния на состояние здоровья населения. Все это определяет необходимость дальнейшего совершенствования высокотехнологичной ортопедо-травматологической помощи. Её развитие привело к тому, что всё шире при последствиях травм и заболеваний верхней конечности, и кисти в частности, стали применять эндопротезирование. Однако если технологии подобных оперативных вмешательств в достаточной степени отработаны, то вопросы реабилитации таких пациентов остаются открытыми и требуют своего решения. Отсутствие свое-временной и корректно проведенной реабилитации зачастую сводит на нет результаты успешных высокотехнологичных операций и не позволяет человеку вернуться к полноценной жизни. Не случайно в государственной программе «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» особое внимание уделяется дальнейшему совершенствованию и развитию службы реабилитации больных различного профиля.

ЦЕЛЬЮ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ явилась разработка общих подходов к созданию программ реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов кисти.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами обобщен опыт восстановительного лечения 39 пациентов (24 женщины, 15 мужчин), находившихся в отделенииреабилитации ННИИТО после выполненного эндопротезирования суставов кисти. Возраст пациентов – от 16 до 66 лет. Средний возраст пациентов составил 46 лет.

Показаниями для эндопротезирования суставов были выраженный болевой синдром и значительное нарушение функции кисти. Причинами этих нарушений у 25 человек была травма с последующим развитием выраженных контрактур и посттравматичес-кого артроза, у шести – первичный деформирующий артроз и у восьми – ревматоидный артрит. Следует отметить, что при этом заболевании наблюдались типичные деформации кисти и пальцев, а болевой синдром был наиболее выраженным (рис. 1).

Эндопротезирование запястно-пястного сустава I пальца выполнено восьми пациентам, пястно-фаланговых суставов – 15, проксимальных межфаланговых суставов – 11, лучезапястного сустава – пяти пациентам. Всего в 2010–2013 годах установлено 50 имплантов.

У 22 пациентов операция выполнена на правой кисти, у 15 – на левой, у двух пациенток с ревматоидным артритом – на обеих кистях.

Одномоментно два эндопротеза пястно-фаланговых суставов установлены двум пациенткам с ревматоидным артритом, четыре импланта – одной больной. Использованы металлополимерные импланты фирм «Mathys» и «SBI», эндопротезирование лучезапястного сустава производилось имплантом авторской конструкции (О.Б. Носов). Варианты уставновленных эндопротезов представлены на рисунке 2.

Оценку функции кисти проводили с помощью разработанной нами клинической балльной схемы [1].

Нарушения повседневной деятельности по окончании курса послеоперационного восстановительного лечения и через 6 месяцев после эндопротезирования оценивали с помощью разработанного опросника, валидность, чувствительность и надежность которого были доказаны при работе с пациентами [2]. Опросник состоит из 33 пунктов, описывающих сферу повседневной жизнедеятельности человека. Каждому вопросу соответствуют четыре варианта ответа, характеризующего доступность выполнения бытового акта.

Силу кисти измеряли, используя программно-аппаратный комплекс F-SCAN (США).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием медианы, непараметрических критериев Вилкоксона и Краскела-Уоллиса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинически у всех оперированных пациентов в ранние сроки после вмешательства наблюдались отек кисти, болевой синдром,

 

РИС. 1.

Вид кисти пациентки М. с ревматоидным артритом до операции.

РИС. 2.

Варианты установленных эндопротезов суставов кисти.

контрактуры различной степени выраженности, гипотрофия мышц. Оценка функции кисти в начале курса восстановительного лечения (через 7–10 дней после операции) показала, что средняя сумма баллов составила 20 [14; 23,5] из 46 возможных. В большей степени функция кисти была нарушена у больных ревматоидным артритом – 11 [10; 16,5] баллов, в меньшей – у больных с деформирующим артрозом – 25 [22,2; 26] баллов. У пациентов с посттравматическим артрозом сумма баллов составила 20 [15; 23].

При сравнении групп были получены значимые отличия по критерию Краскела-Уоллиса (рис. 3).

Выраженные нарушения функции кисти, наличие болевого синдрома обусловили, по сути, 100%-ю потребность этих пациентов в проведении реабилитационных мероприятий, цель которых – скорейшее возвращение пациента к трудовой и повседневной деятельности через максимально возможное восстановление функции кисти.

При создании реабилитационных программ мы принимали во внимание два обстоятельства. С одной стороны, наличие импланта не является противопоказанием для проведения реабилитационных мероприятий (физио- и кинезотерапии). Современные и грамотно подобранные методы и методики физического воздействия позволяют проводить местное лечение даже при наличии больших металлических конструкций. С другой стороны, малый объем окружающих имплант мягких тканей ограничивал возможность применения интенсивных физических факторов.

Указанные факторы определяли особенности проводимого восстановительного лечения, а именно:

  • приоритетность в программе реабилитации двигательной терапии. При этом выбор средств кинезотерапии зависит от лечебных задач, решаемых в различные сроки после операции;
  • использование физических факторов малой интенсивности в виде сочетанного и комбинированного воздействия, а также рефлексотерапии;
  • воздействие на сегментарную зону и проксимальный отдел конечности (назначение массажа, токов низкой частоты при наличии болевого синдрома); 
  • продолжение базисной терапии у больных ревматоидным артритом согласно рекомендации ревматолога.

Следует учитывать, что после операции по поводу онкопатологии единственным «активным» методом восстановительного лечения является лечебная физкультура. Особое место в программе реабилитации таких больных занимает психотерапия.

Задачами реабилитационных мероприятий в период иммобилизации были: создание благоприятных условий для заживления послеоперационной раны, уменьшение болевого синдрома, отека, улучшение микроциркуляции, увеличение амплитуды движений в суставах кисти. С 3–4-го дня после операции назначали магнито- или магнитосветотерапию, с 5–7-го дня – лазеротерапию на рубец. Для уменьшения выраженного отека (в основном у больных ревматоидным артритом) применяли рефлексотерапию и массаж сегментарной зоны. При выраженном болевом синдроме использовали рефлексотерапию, интерференцтерапию или амплипульстерапию на проксимальный сегмент.

РИС. 3.

Показатели клинической балльной оценки в ранние сроки после эндопротезирования суставов кисти (p=0,0002).

РИС. 4.

Показатели клинической балльной оценки после эндопротезирования суставов кисти по окончании курса реабилитации (p=0,0002).

С 5–7-го дня разрешали снимать лонгету для выполнения активных и пассивных упражнений для кисти, которые сочетали с массажем проксимальных отделов руки.

После окончания иммобилизации, продолжительность которой составила в среднем 14 дней, задачами восстановительного лечения являлись увеличение амплитуды активных и пассивных движений в оперированном сегменте, силы кисти, тренировка координации, адаптация к бытовым действиям.

Кинезотерапия включала активные и пассивные упражнения для кисти в сочетании с массажем руки, гимнастику в воде, упражнения для адаптации кисти к выполнению бытовых навыков со специально подобранными предметами и стендами.

В процессе занятий использовались тренажеры авторских конструкций, а также аппарат «Артромот» для пассивной разработки суставов. Для укрепления мышц, улучшения координации у пациентов после эндопротезирования I запястно-пястного и лучезапястного суставов применяли аппарат Hand tutor с биологической обратной связью. Постепенное увеличение физической нагрузки осуществляли по мере увеличения силы мышц, купирования болевого синдрома и отека.

Для укрепления мышц назначали электростимуляцию, при наличии боли и отека – рефлексотерапию, фототерапию.

Продолжительность восстановительного лечения в постиммобилизационном периоде составила в среднем 30–35 дней.

По результатам лечения было отмечено статистически значимое увеличение (по критерию знаков) значения клинической балльной оценки до 28 [24; 32,5] баллов (p<0,05). У больных деформирующим артрозом показатели оценки составили 34 [30; 38,5] балла, посттравматическим артрозом — 29 [24; 32,2], ревматоидным артритом –22 [19,5; 24] балла; по-прежнему при сравнении групп сохранялись достоверные отличия (рис. 4).

Сила кисти, хотя и возрастала к концу лечения до 1085 [697; 360] Н, оставалась сниженной у всех больных в среднем на 35% по сравнению с контрлатеральной конечностью.

А

 Б

  В

РИС. 5.

А) Функция кисти пациентки Н. через шесть месяцев после эндопротезирования запястно-пястного сустава I пальца.

Б) Функция кисти пациентки Ч. через шесть месяцев после эндопротезирования по поводу ревматоидного артрита.

В) Функция кисти пациентки К. через шесть месяцев после эндопротезирования лучезапястного сустава.

РИС. 6.

Динамика восстановления повседневной деятельности в процессе реабилитации после эндопротезирования суставов кисти.

Снижение силы кисти, сохраняющиеся у ряда больных контрактуры в суставах пальцев, наличие болевого синдрома определили необходимость проведения 11 пациентам плановых курсов реабилитации через 3–4 месяца после операции.

Пациенты получали массаж и ЛФК, электростимуляцию, при наличии болевого синдрома – интерференцтерапию, рефлексотерапию, нестероидные препараты. При выявлении остеопороза – препараты кальция и антиостеопоротические препараты.

Проведение плановых курсов восстановительного лечения позволило значительно улучшить функцию оперированной кисти, что подтверждалось результатами клинической балльной оценки. Так, у больных деформирующим артрозом её показатели через шесть месяцев после операции составили 34 [31; 43] балла, посттравматическим артрозом – 31 [28; 35], ревматоидным артритом – 23 [19; 27] балла.

На наш взгляд, наилучшие функциональные результаты наблюдались у пациентов после эндопротезирования запястно-пястного сустава. После эндопротезирования суставов пальцев у больных ревматоидным артритом функция кисти оставалась нарушенной, равно как и после эндопротезирования лучезапястного сустава (рис. 5).

Положительная динамика восстановления функции кисти сопровождалась расширением возможностей выполнения большинства бытовых действий. Анализ результатов оценки повседневной деятельности, проведенный по окончании послеоперационного восстановительного лечения, показал значительные трудности при выполнении пациентами всех бытовых действий; интегративный показатель в среднем составил только 47,4% от нормы. Наиболее частыми причинами снижения повседневной активности были невозможность или значительные трудности при одевании, приготовлении пищи, выполнении других бытовых действий. Это обусловлено нарушением действий с мелкими предметами и манипуляций, требующих применения силы пораженной кисти.

Спустя шесть месяцев после операции диапазон повседневной деятельности значительно расширился, несмотря на наличие у пациентов контрактур и деформаций, нарушающих функцию кисти. Интегративный показатель достигал 81,2% (рис. 6).

Расширение повседневной активности пациентов после эндопротезирования, на наш взгляд, связано не только с улучшением функции оперированной кисти, но и с адаптацией пациента к дефекту, к выполнению большинства бытовых действий.

Следует отметить удовлетворенность проведенной операцией и реабилитацией больных ревматоидным артритом, которые при опросе отмечали существенное уменьшение болевого синдрома, расширение повседневной активности, улучшение внешнего вида кисти.

Таким образом, после эндопротезирования суставов кисти все пациенты нуждаются в проведении неоднократных интенсивных, длительных реабилитационных мероприятий. Анатомические особенности кисти смещают акцент в построении программ восстановительного лечения с физио- на кинезотерапию. Для практической реализации реабилитационных программ требуется интеграция усилий многих специалистов: врачей-реабилитологов, хирургов кисти, инструкторов по лечебной физкультуре, массажистов, психотерапевтов и др. Только так можно значительно улучшить функцию кисти, расширить повседневную активность пациента, вернуть его к полноценной жизни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Новиков А.В., Белова А.Н., Щедрина М.А., Радау Ю.В. Комплексная оценка повреждённой кисти с позиций врача-реабилитолога. Анналы травматологии и ортопедии. 1997. № 3-4. С. 32-38.
Novikov A.V., Belova A.N., Shhedrina M.A., Radau Ju.V. Kompleksnaja ocenka povrezhdjonnoj kisti s pozicij vracha-reabilitologa. Annaly travmatologii i ortopedii. 1997. № 3-4. S. 32-38.

2. Новиков А.В., Белова А.Н., Щедрина М.А., Донченко Е.В. Опросник для оценки повседневной жизненной активности больных с патологией кисти. Вестник травматологии и ортопедии им.Н.Н. Приорова. 2004. № 2. С. 58-62.
Novikov A.V., Belova A.N., Shhedrina M.A., Donchenko E.V. Oprosnik dlja ocenki povsednevnoj zhiznennoj aktivnosti bol'nyh s patologiej kisti. Vestnik travmatologii i ortopedii im.N.N. Priorova. 2004. № 2. S. 58-62.