|
|
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ И ИНФАРКТ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРЕЛОМАМИ ШЕЙКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ: РОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АНЕМИИ
В.В. Кузьмин, О.А. Менщикова
ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Репина, д. 3, г. Екатеринбург, Россия, 620219
Реферат
Цель исследования: оценка влияния анемии на частоту инфаркта миокарда и делирия в раннем послеоперацион-ном периоде у пациентов с переломами шейки бедренной кости, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование 303 пациентов с переломами шейки бедрен-ной кости, которым было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Пациенты были разде-лены на две группы по уровню гемоглобина на 2-е сутки после операции: 1-я группа (n = 116) с уровнем гемоглобина выше 100 г/л; 2-я группа (n = 187) с уровнем гемоглобина ниже 100 г/л.
Результаты и заключение. Трансфузия в первой группе проводилась чаще во время операции и в первые часы после операции (67 против 35 пациентов; p<0,001). Уровень гемоглобина на вторые сутки был существенно выше в первой группе (108 [104;117] против 87 [80;92] г/л; p<0,001). Анемия умеренной и тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде отмечена соответственно у 53,5% и 4,3% пациентов второй группы. Во второй группе чаще, чем в первой группе, наблюдался инфаркт миокарда (6,4% против 0% ; p = 0,013) и делирий (7,5% против 0,8%; p = 0,021). Было установлено, что анемия средней и тяжелой степени в раннем послеоперационном периоде сопро-вождается увеличением частоты развития инфаркта миокарда и делирия.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, послеоперационный инфаркт миокарда и делирий, острая анемия, гемотрансфузия.
Введение
Эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭТБС) имеет значимую эффективность в снижении летальности у пациентов с переломом шейки бедренной кости, поскольку обеспечивает раннее восстановление опорной функции поврежденной конечности [9]. Тем не менее, при ЭТБС существуют риски послеоперационных осложнений, обусловленные периоперационной кровопотерей и острой анемией, которая приводит к снижению кислородной емкости крови с развитием гемической и тканевой гипоксии. В ряде исследований было отмечено увеличение заболеваемости и смертности у больных с анемией, перенесших кардиальные [13] и некардиальные операции [26], а также у больных с острым коронарным синдромом [21]. Отмечено, что анемия является фактором риска развития кардиальных осложнений у пожилых пациентов с сердечно-сосудистой патологией ввиду ограниченной адаптационной реакции организма на стресс [19]. Кроме того, анемия относится к фактору риска развития делирия у пациентов старшей возрастной группы с переломами шейки бедренной кости [2, 3, 20]. Хотя делирий считается преходящим состоянием, он связан с повышением количества осложнений, с увеличением пребывания в отделении интенсивной терапии и в стационаре, а также с от-сроченной летальностью [8]. Вопрос о влиянии анемии на развитие инфаркта миокарда и делирия у пожилых и старых пациентов с переломами шейки бедра остается нерешенным.
Цель исследования – оценить влияние ане-мии на частоту инфаркта миокарда и делирия в раннем послеоперационном периоде у пациен-тов с переломами шейки бедренной кости, кото-рым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Материалы и методы
Материалом ретроспективного исследова-ния послужила медицинская документация трех травматологических больниц г. Екатеринбурга
за период 2005–2011 гг. В исследование было включено 303 пациента с переломами шейки бедренной кости, госпитализированных не позднее первых суток с момента травмы. Всем пациентам было выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Группа исключения: больные с ревизионным и однополюсным биполярным ЭТБС, с патологическими переломами, с множественной скелетной и сочетанной травмой, возрастная категория больных младше 65 лет и старше 90 лет, а также больные, умершие во время операции. Пациенты были разделены на две группы по уровню гемоглобина (Hb) на 2-е сутки после операции: 1-я группа (n = 116) с уровнем Hb выше 100 г/л; 2-я группа (n = 187) с уровнем Hb ниже 100 г/л. По полу, возрасту, коморбидному фону и физическому состоянию пациенты обеих групп не отличались (табл. 1). При ретроспективном анализе учитывались следующие факторы: пол, возраст, коморбидный фон, шкала физического состояния по ASA, факторы риска по шкале K.A. Eagle и ACC/AHA (2007), вид анестезии, тип операции, уровень гемоглобина (до операции и на 2-е сутки после операции), гемотрансфузии в периоперационном периоде, случаи инфаркта миокарда и делирия в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационный инфарктмиокарда диагностировали на основании клинических и электрокардиографических данных. Послеоперационный делирий диагностировался психиатром или неврологом с указанием нарушенной психической функции. В клиническом диагнозе анемии использовали критерии диагностики ВОЗ, при которых уровень гемо- глобина меньше 12 г/дл для женщин и 13 г/дл для мужчин свидетельствовал об анемии.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета прикладных программ «SPSS 16» для Windows. Полученные данные представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения среднего значения (SD). Показатели, которые имели распределение, отличное от нормального, выражали в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего кварти (LQ;UQ). Для бинарных признаков приведены абсолютное количество (абс.) и доля (%). Для выявления и оценки зависимости использовали критерий ранговой корреляции Кендала. Анализ межгрупповых различий проводили с использованием критериев Краскела–Уоллиса, U-теста Манна – Уитни и критерия хи-квадрат (χ2) с критическим уровнем значимости (р) менее 0,05.
Таблица 1
Характеристика пациентов, M (SD)
| Показатели | Группа 1 (n =116) | Группа 2 (n = 187) | P |
|
Пол (муж/жен), абс. |
27/89 73,9(5,3) 25/35/32/21/3 11/(9,5) 52/(44,8) 77/(66,3) 4/(3,4) 9/(7,7) 2/(1,7) 28/(24,1) 10/(8,6) 2/(1,7) 3/(2,6) 27/(23,3) 19/90/7 |
34/153 75,3(6,1) 22/68/56/34/7 39/(20,8) 88/(47,1) 123/(65,8) 12/(6,4) 15/(8,0) – 66/(35,3) 16/(8,5) 10/(5,3) 4/(2,1) 32/(17,1) 22/148/17 |
0,287 0,061 0,226 0,015 0,795 0,967 0,390 0,891 0,264 0,056 0,848 0,204 0,887 0,243 0,369 |
Примечание: ХПН – хроническая почечная недостаточность; ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гисса
Результаты
Группы существенно не отличались по характеристикам оперативного вмешательства и методам анестезии (табл. 2). Предоперационная анемия в первой и во второй группах встречалась у 11 (9,4%) и 39 (20,8%) (p = 0,015) пациентов соответственно. В первой группе гемотрансфузия до операции не проводилась. Во время и в первые часы после операции гемотрансфузия в первой группе проведена у 67 (57,7%) больных; в первые-четвертые сутки после операции – у 6 (5,2%) больных (табл. 3). Больные первой группы получали гемотрансфузию однократно в 69 (59,5%) случаях, двукратно – в 2 (1,7%) случаях. Всего гемотрансфузия проведена у 71 (61,2%) больного. В первой группе уровень гемоглобина на 2-е сутки после операции составил 108 г/л (104 ; 118). Анемия первой степени отмечена у 93 (81,2%) больных, без анемии было 23 (19,8%) больных. Летальных исходов в первой группе не было.Во второй группе гемотрансфузия до операции проведена у 5 (2,7%) больных. Во время и в первые часы после операции гемотрансфузия проведена у 35 (18,7%) больных, в первые-четвертые сутки после операции – у 71 (37,9%) больного. Больные второй группы получали трансфузию однократно в 51 (27,3%) случае,
Таблица 2
Характеристика оперативного вмешательства, Ме (LQ;UQ)
| Переменные | Группа 1 (n =116) | Группа 2 (n = 187) | P |
| Регионарная анестезия, абс./(%) Общая анестезия, абс./(%) Цементный протез, абс./(%) Бесцементный протез, абс./(%) Продолжительность операции, мин Интраоперационная гипотония, абс./(%) Применение адреномиметиков, абс./(%) Объем интраоперационной инфузии, мл Интраоперационная кровопотеря, мл Дренажная кровопотеря, мл |
61/(52,6) 55/(47,4) 98/(84,5) 18/(15,5) 115(90;147) 42/(36,2) 17/(14,7) 2000 (1500;2900) 300(150;425) 190(120;340) |
113/(60,4) 74/(39,6) 145/(77,5) 42/(22,5) 120(85;145) 77/(41,2) 37/(19,8) 2300 (1700;3000) 300(150;500) 200(150;340) |
0,222 0,222 0,185 0,185 0,664 0,459 0,257 0,043 0,691 0,16 |
Таблица 3
Уровень гемоглобина и частота трансфузий в периоперационном периоде, Ме (LQ;UQ)
| Показатель | Группа 1 (n =116) | Группа 2 (n = 187) | P |
| Гемоглобин до операции, г/л Гемоглобин на 2-е сутки после операции, г/л Трансфузии в периоперационном периоде: – до операции, абс./(%) – интраоперационно, абс./(%) – первые 6 часов после операции, абс./(%) – 1-е сутки после операции, абс./(%) – 2-е сутки после операции, абс./(%) – 3-и сутки после операции, абс./(%) – 4-е сутки после операции, абс./(%) |
133(125;140) – |
127(118;135) 5/(2,7) |
P = 0,009 P = 0,190 |
двукратно – в 26 (13,9%) случаях, трехкрат-но – в 1 (0,53%) случае. Во второй группе по сравнению с первой группой количество боль-ных с гемотрансфузией было меньше на 19,5% (p = 0,004). На 2-е сутки после операции уро-вень гемоглобина во второй группе был на 23,5% (p<0,001) ниже, чем в первой группе. У всех больных выявлена анемия различной степени тяжести: первая степень – у 79 (42,2%) больных, вторая степень – у 100 (53,5%), тре-тья степень – у 8 (4,3%). Нарастание клиники анемии во второй группе потребовало прове-дения гемотрансфузий на вторые -четвертые сутки после операции у 61 (32,5%) больного.
Во второй группе чаще, чем в первой груп-пе, наблюдался инфаркт миокарда (6,4% про-тив 0%; p = 0,013). При этом в 66,7% случаев инфаркт миокарда сопровождался клиникой кардиогенного шока. Инфаркт миокарда раз-вился в первые 6 часов после оперативного вмешательства у 2 больных, в первые сутки – у 3 больных, на вторые сутки – у 5 больных, на третьи сутки – у 1 больного. У больных с ин-фарктом миокарда гемотрансфузия во время и в первые часы после операции выполнена у 5 (41,7%) больных, в первые-четвертые сутки после операции – у 7 (58,3%) больных. Уровень гемоглобина у больных с инфарктом миокарда был существенно ниже, чем у больных без ин-фаркта миокарда: 84 г/л (77 ; 90) против 94 г/л (85 ; 106) (p = 0,001), соответственно. В иссле-довании была получена отрицательная связь инфаркта миокарда с уровнем гемоглобина на 2-е сутки после операции (r = -0,135, р = 0,002). В результате кардиальных осложнений во вто-рой группе умерло двое больных. Во второй группе также чаще, чем в первой группе, наблюдался делирий (7,5% против 0,8%; p = 0,021). Так, во второй группе делирий развил-ся у 5 больных в первые сутки после операции, у 8 больных – на вторые сутки, у одного больного – на третьи сутки, в то время как, в первой группе делирий зарегистрирован только у одного боль-ного на третьи сутки после операции. У больных с делирием гемотрансфузия во время и в пер-вые часы после операции выполнена у 5 (33,3%) больных, в первые-четвертые сутки после опера-ции – у 10 (66,7%) больных. Уровень гемоглоби-на у больных с делирием был существенно ниже, чем у больных без делирия: 81 г/л (75 ; 92) про-тив 96 г/л (85 ; 106) (p<0,001), соответственно. В исследовании была получена отрицательная связь делирия с уровнем гемоглобина на 2-е сут-ки после операции (r = - 0,156, р<0,001). На мо-мент выписки состояние психического статуса у этих больных было персистирующим у 4 (26,7%) и с улучшением – у 11 (73,3%) больных.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что больные с переломом шейки бедренной кости относятся к категории лиц с тяжелым общесо-матическим статусом, наличием разнообраз-ной фоновой и сопутствующей патологии. В структуре заболеваний у этих больных гла-венствующее положение занимали заболевания сердечно-сосудистой системы, которые увели-чивали риск развития кардиальных осложнений [7, 17]. Эндопротезирование крупных суставов сопровождается значительной кровопотерей и уменьшением концентрации гемоглобина кро-ви в среднем на 30 г/л от исходного уровня [22]. Глубокая анемия при сниженной толерантность пожилых пациентов к гемической гипоксии на фоне сопутствующей кардиальной патологии может привести к ишемии миокарда, а также по-влиять на прогрессирование сердечной недоста-точности [5, 19, 23]. В результате проведенного нами исследования были выявлены различия по частоте встречаемости послеоперационного инфаркта миокарда в группах с разным уров-нем гемоглобина. Частота инфаркта миокар-да была существенно выше в группе больных с уровнем гемоглобина менее 100 г/л. Считается, что дисбаланс между потреблением и достав-кой О2 может быть причиной острой ишемии миокарда у пациентов с кардиальной патоло-гией, перенесших некардиохирургические опе-ративные вмешательства. Одной из причин в дисбалансе транспорта О2 является периопе-рационная анемия, которая способствует выра-ботке катехоламинов/кортизола, увеличивает ЧСС и потребление О2 тканями, в то же время уменьшает доставку О2 к миокарду [15, 16]. Для компенсации анемии у пациентов с кар-диальной патологией существуют ограничения на гемодинамическом и негемодинамическом уровнях: невозможность увеличения ударного объема сердца для оксигенации тканей, отсут-ствие должной экстракции кислорода тканями в ответ на снижение циркулирующего объема крови в условиях гемодилюции [24]. В иссле-довании E.A. Halm было показано, что анемия средней степени тяжести связана с повышенной летальностью у пациентов старше 65 лет, пере-несших некардиохирургические оперативные вмешательства [12].
Делирий, также как и инфаркт миокарда, относится к серьезным осложнениям после-операционного периода, в связи с чем в послед-нее время многими исследователями уделя-ется повышенное внимание к проблеме дели-рия в хирургии и ортопедии [1, 4, 18]. Частота развития делирия после ЭТБС, по данным российских авторов, составляла 12,6%. При этом было отмечено, что делирий чаще возникал после операции по поводу перелома шейки бедра (24,3%), чем у больных, оперированных в связи с коксартрозом (11,7%) [2]. В зарубежной литературе приводятся данные по возникновению делирия после эндопротезирования коленного сустава в 13% случаев, тазобедренного сустава – в 26%, а при оперативных вмешательствах по поводу перелома шейки бедра – в 26–61% [11]. Низкая частота выявления делирия в нашей работе могла быть обусловлена ограниченными возможностями ретроспективного исследования по диагностике делирия на основании клинической картины острого начала и волнообразного течения нарушения уровня сознания. Тем более, что в 50% случаев послеоперационный делирий может протекать без выраженной клинической симптоматики, что затрудняет его диагностику [14]. Среди факторов риска развития послеоперационного делирия у больных с переломами шейки бедра выделяют: пожилой возраст, когнитивные дис- функции или деменцию в анамнезе, сопутствующую тяжелую соматическую патологию [25].К периоперационным факторам риска делирия относят интраоперационную кровопотерю, гемотрансфузию, послеоперационный уровень гематокрита 30% и ниже, а также болевой синдром независимо от метода обезболивания [8]. В нашем исследовании у пациентов с переломом шейки бедренной кости была выявлена умеренная и тяжелая степени анемии соответственно у 53,5% и 4,3% больных в раннем послеоперационном периоде.Неадекватная доставка кислорода к тканям и к мозгу в результате анемии могла способствовать развитию делирия у пожилых и старых пациентов с классом III–IV по ASA и с исходной дегидратацией [8]. Поэтому у старых пациентов с переломами шейки бедренной кости уровень гемоглобина менее 100 г/л был принят как индикатор тяжести анемии, определяющий достаточное снабжение тканей кислородом [12]. Полученные в нашем исследовании данные подтверждают, что низкий уровень гемоглобина в раннем послеоперационном периоде может явиться фактором риска делирия у пациентов пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости при ЭТБС. В проведенном нами ретроспективном исследовании было выявлено, что отказ от активной трансфузионной тактики во время операции и первые часы после операции сопровождался развитием умеренной и тяжелой анемии. Это в свою очередь привело к увеличению числа от- что частота применения гемотрансфузии, по данным зарубежных авторов, у пациентов с переломами шейки бедренной кости варьирует от 10 до 92% (в среднем 46%) [12]. Низкая частота применения трансфузионной терапии объяснялась принятой в лечебных учреждениях ограни- чительной тактикой трансфузионной терапии. В рандомизированном исследовании L. Carson, сравнивающем различные трансфузионные пороги (уровень гемоглобина меньше 100 г/л и меньше 80 г/л или симптомы анемии) для переливания аллогенных эритроцитов пациентам с переломами шейки бедренной кости, была показана тенденция к улучшению выживания у пациентов с либеральными трансфузионными триггерами [10]. Наши исследования согласуются с этими данными. Ограничение в проведении трансфузионной терапии, а также запоздалое решение о проведении гемотрансфузий с сохранением умеренной и тяжелой анемии у пожилых и старых больных в раннем после- операционном периоде приводили к развитию кардиальных и церебральных осложнений, обу- словленных недостаточной оксигенацией ткани.
Заключение
Послеоперационная анемия средней и тяжелой степени сопровождается увеличением частоты инфаркта миокарда и делирия у пожилых и старых пациентов с переломом шейки бедренной кости, которым выполнено тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.
Конфликт интересов: не заявлен
Литература
1. Заболотских И.Б., Рудомёткин С.Г., Трембач Н.В. Предоперационные факторы риска развития делирия у пожилых пациентов после обширных абдоминальных операций. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2012; 9(4):3-8.
2. Корячкин В.А. Послеоперационный делирий: факторы риска и профилактика в ортопедо-травматологической практике. Травматология и ортопедия России. 2013; (2):128-135.
3. Менщикова О.А., Кузьмин В.В. Уровень гемоглобина и частота развития кардиальных осложнений у пациентов пожилого возраста после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Эфферентная терапия. 2013; 19(2):17-18.
4. Щеголев В.А., Тужникова Н.В., Струков Е.Ю. Послеоперационный делирий: причины возникновения, диагностика, профилактика и лечение. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2011; 8(5):57-65.
5. Akhtar S. Ischemic heart disease. Anesthesiol Clin. 2006; 24(3):461-485.
6. Bagri A.S., Rico A., Ruiz J.G. Evaluation and management of the elderly patient at risk for postoperative delirium. Clin Geriatr Med. 2008; 24(4):667-686.
7. Bakker E.J., Ravensbergen N.J., Poldermans D.Perioperative cardiac evaluation, monitoring, and risk reduction strategies
in noncardiac surgery patients. Curr Opin Crit Care. 2011; 17(5):409-415.
8. Bilotta F., Lauretta M.P., Borozdina A. et al. Postoperative delirium: risk factors, diagnosis and perioperative care. Minerva Anestesiol. 2013; 79(9):1066-1076.
9. Bonnaire F., Lein T., Engler K.J. Treatment of femoral neck fractures. Chirurg. 2008; 79(6):595-611.
10. Carson J.L., Terrin M.L., Noveck H. Liberal or restrictive transfusion in high-risk patients after hip surgery. The New England Journal of Medicine. 2011; 365(26):2453-2462.
11. Contín A.M., Perez-Jara J., Alonso-Contín A. et al. Postoperative delirium after elective orthopedic surgery. Int. J. Geriatr. Psychiatry. 2005; 20(6):595-597.
12. Halm A.E., Wang J.J., Boockvar K. The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture. J Orthop Trauma. 2004; 18(6):369-374.
13. Karkouti K., Wijeysundera D.N., Beattie W.S. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: A multicenter cohort study. Circulation. 2008; 117(4):478-484.
14. Katznelson R., Djaiani G., Tait G. et al. Hospital administrative database underestimates delirium rate after cardiac surgery. Can J Anaesth. 2010; 57(10):898-902.
15. Landesberg G., Shatz V., Akopnik I. Association of cardiac troponin , CK-MB, and postoperative myocardial ischemia with long-term survival after major vascular surgery. J Am Coll Cardiol. 2003; 42(9):1547-1554.
16.Mahla E., Tiesenhausen K., Rehak P. Perioperative myocardial cell injury: the relationship between troponin T and cortisol. J Clin Anesth. 2000; 12(3):208-212.
17.Mantilla C.B., Wass C.T., Goodrich K.A. et al. Risk for
perioperative myocardial infarction and mortality in patients undergoing hip or knee arthroplasty: the role of anemia. Transfusion. 2011; 51(1):82-91.
18. Munk L., Andersen L.P., Gögenur I. Emergence delirium. J Perioper Pract. 2013; 23(11):251-254.
19. Musallam K.M., Tamim H.M., Richards T. et al. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet. 2011; 378(9800):1396-1407.
20.Robles M.J., Formiga F., Vidán M.T. Delirium prevention and treatment in elderly hip fracture. Med Clin (Barc). 2014; 142(8):365-369.
21. Sabatine M.S., Morrow D.A., Giugliano R.P. et al. Association of hemoglobin levels with clinical outcomes in acute coronary syndromes. Circulation. 2005; 111(16):2042-2049.
22. Spahn D.R. Anemia and patient blood management in hip and knee surgery. Anesthesiology. 2010; 113(2):482-495.
23. Steptoe A., Wikman A., Molloy G.J., Kaski J.C. Anaemia and the development of depressive symptoms following acute coronary syndrome: longitudinal clinical observational study. BMJ Open. 2012; 2(1):e000551.
24. Tircoveanu R., Van der Linden P. Hemodilution and anemia in patients with cardiac disease: what is the safe limit? Curr Opin Anaesthesiol. 2008; 21(1):66-70.
25. Vasilevskis E.E., Han J.H., Hughes C.G., Ely E.W. Epidemiology and risk factors for delirium across hospital settings. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2012; 26(3):277-287.
26. Wu W.C., Schifftner T.L., Henderson W.G. et al. Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2007; 297(22):2481-2488.
Сведения об авторах:
Кузьмин Вячеслав Валентинович – д-р мед. наук, профессор кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузио-логии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
Менщикова Ольга Александровна – аспирант кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
