Поражение Мореля-Лавалле

Поражение Мореля-Лавалле

Том 35, выпуск 1, март 2019, стр. 56-62

Поражение Мореля-Лавалле: редкая закрытая скальпированная рана тканей, требующая тщательного изучения и срочного внимания.

 

Краткое содержание

Поражение Мореля-Лавалле - это повторная закрытая скальпированная рана мягких тканей, при которой подкожная ткань отрывается от нижней фасции, образуя полость, заполненную жидким жиром. Образуется гематома. Повреждение незаметно до тех пор, пока не проявятся её последствия. В данном случае, МРТ - это золотой стандарт диагностики. Мы делимся опытом, полученным после изучения 10 случаев заболевания.

Методы

Исследование включает в себя изучение десяти случаев повреждения Мореля-Лавалле в коленном, тазобедренном суставе и бедренной кости.  После подтверждения заболевания посредством МРТ процедуры, каждому пациенту сделали надрез и вставили дренаж в область гематомы.

Результаты

У девяти пациентов наблюдалось улучшение без каких-либо осложнений. У одного пациента, которому позже поставили такой диагноз, поднялась температура и проявился некроз кожи.

Вывод

Повреждение Мореля-Лавалле возникает после получения травмы. Травму, обычно, можно получить при занятиях контактным видом спорта. Закрытая травма возникает в подкожной ткани в результате разрыва капилляров, что приводит к эффузии, содержащей мертвые клетки жировой ткани. Возникает гематома. Следует внимательно изучать подобные случаи для верного диагностирования. МРТ - наилучшее решение. Благоприятно диагностирование и лечение на ранней стадии. Поражение суставной капсулы требует хирургического вмешательства, а не традиционного лечения заболевания.

 Введение

Само поражение Мореля-Лавалле впервые было описано французским хирургом, Виктором Морелем Лавалле, в 1863 году. Оно также известно как серома Мореля-Лавалле, для которой характерны кровоподтёки после получения травмы, образование кисты мягких тканей после получения травмы, или эффузия Мореля-Лавалле.

Поражение Мореля-Лавалле (поражение М.-Л.) недостаточно распространено, а также является редким заболеванием, которое возникает из-за силы удара во время получения травмы или повреждения с размозжением тканей, при котором задета поверхность кожного покрова, что приводит к отделению подкожной ткани от нижней фасции. Такой механизм обычно относят к внутренней скальпированной ране. Наиболее распространённое и традиционное расположение такой раны - большой бугор или латеральная часть тазобедренного сустава и бедренной кости. В области колена, таза или руки тоже часто возникает подобная рана [1]. Припухлость и скопление жидкости в области колена - самые распространённые признаки осложнений у спортсменов и людей, получивших травму. Следует тщательно изучить историю получения травмы, провести физическое обследование, особенно, выявить признаки поражения, причины попадания инфекции, возникновение воспалительной реакции. Всё вышеперечисленное необходимо выявить до постановки диагноза Мореля-Лавалле. При поражении М.-Л. происходит отделение подкожной ткани от фасции, что приводит к нарушению работы лимфатической системы, кровеносных сосудов в поражённой области. В итоге, жидкость скапливается в новообразовавшейся области травмы. Следовательно, образуется гематома или серома [4][16][21]. Затем, возникает воспалительная реакция, если не приняты медицинские меры во время острой формы заболевания. После этого, грануляционная ткань преобразуется в фиброзную капсулу [2], [7]. Из-за капсулы затрудняется всасывание жидкости и , как и предполагалось, это является причиной застоя  жидкости, даже после дренажа. Поражение М.-Л. не часто диагностируется сразу. По мнению Коттмайера и других исследователей, несмотря на высокий показатель подозрения на данное заболевание, многократны случаи, когда его упускают из виду, при том, что теряют 44% времени [10]. Выявление и лечение поражения М.-Л. на ранней стадии позволит избежать таких осложнений, как хроническая боль, припухлость, повторное скопление жидкости, инфекция и некроз кожи [5][8][14][15]. В литературе описаны недавние исследования, в которых отдаётся предпочтение раннему выявлению поражения и лечению посредством дренажа и хирургической обработки раны во время острой или подострой фазы заболевания [3], [6][17][19].

Способы и методы лечения

В данных предполагаемых исследованиях приняли участие в общем итоге 89 пациентов, получивших травму во время занятия спортом. У них наблюдалась припухлость в области колена, тазобедренного сустава и бедра, сопровождающаяся болью. Первоначально, был сделан снимок рентгена, чтобы исключить перелом. Затем, пациент прошёл процедуру МРТ для окончательной постановки диагноза. В первом исследовании приняли участие 10 пациентов с диагнозом М.-Л. Все испытуемые оказались лицами мужского пола в возрасте от 19 до 45 лет. У четырёх пациентов обнаружили болезнь М.-Л. в коленном суставе, у трёх пациентов - в бедренной кости и у трёх пациентов - в боковой части бедра (рисунок 1рисунок 2рисунок 3рисунок 4рисунок 5рисунок 6).

.

Рисунок 1. Клиническая предоперационная фотография о поражении коленного сустава с отеком.

Рисунок 2. Ультразвуковой снимок поражения М.-Л. коленного сустава.

Рисунок 3. Снимок МРТ, показывающий поражение М.-Л. в коленном суставе.

Рисунок 4. Была произведена хирургическая обработка раны. Выпущено 150 мл крови.

Рисунок 5. После трёх месяцев наблюдения поражения колена.

Рисунок 6. После трехмесячного наблюдения поражение бедренной кости.

Исследование проводилось в госпитале города Гувахати, Ассам, Индия в ортопедическом отделе высокоспециализированной медицинской помощи в период с марта 2013 года по декабрь 2016 года. Исследование продлили ещё на один год. Поражение М.-Л. диагностировано с помощью МРТ, в результате которого обнаружено огромное подкожное скопление, немного гиперинтенсивное в Т1-взвешенных и гиперинтенсивное в Т2-взвешенных, увеличивающиеся от верхней части бедра к коленному суставу в боковом аспекте. Не увеличивающиеся количество жировых долек и остатков органических веществ в ране наблюдались по всему скоплению. В исследовании применялся метод Мелладо и Бенкардино для классификации формы повреждения [13]. Нами описано шесть типов повреждений. Однако, в проводимом исследовании обнаружены четыре типа повреждения (таблица 1). 

Таблица 1. Классификация повреждений, основанная на их форме.

тип поражения

форма поражения

количество пациентов

описание

МРТ - Т1В

МРТ - Т2В

состояние капсулы

увеличение

1

слоистая

03

похожа на серому

уменьш.

увелич.

обычное

отсутствует

2

овальная

01

похожа на гематому

увелич.

уменьш.

толстое

изменяется

4

прямая

02

внутр. рваная рана

гипоинтенсивное

гипоинтенсивное

отсутствует

изменяется

5

круглая

04

псевдоузелковая

изменяемое

изменяемое

толст. или тонк.

внутреннее и периферийное

Поражение М.-Л. лечат при помощи разреза, а также дренажа под анестезией. Во время процедуры применяется насос до тех пор, пока не откачает до 10 мл. Каждому пациенту дали профилактическую предоперационную порцию IV антибиотиков «Тейкопланин».

Самым распространённым механизмом получения травмы оказался резкий удар (73%), активное сгибание (38%). Среднее время, за которое произойдёт рассасывание скопления жидкости и возобновление полного диапазона движения, составляет 21,6 дней после лечения.  Согласно исследованиям, описанным в литературе, 1,5 из всех случав поражения оказались абсолютно запущенными. В нашем исследовании в восьми случаях потребовалось хирургическое вмешательство и вычищение гематомы. Следующие два случая были успешно вылечены с применением компрессионной повязки, криотерапии и упражнений.

Результаты

За три месяца у девяти из десяти пациентов уменьшились болевые ощущения, спала припухлость, а также увеличился диапазон движения. Однако, у одного из пациентов поднялась температура в то время, как признали диагноз. Ранее, у него же диагностировали гематому в бедренной кости. Во время процедуры МРТ , когда обнаружили поражение М.-Л., установлено, что ранее пациент принимал соответствующие антибиотики и подвергся процедуре хирургической обработке раны. Через семь месяцев у него наблюдалось увеличение диапазона сгиба коленного сустава.

Обсуждение

Поражение М.-Л. обычно проявляется через несколько часов. Симптомы не проходят несколько недель, а иногда месяцев после получения травмы. Зачастую, симптомы похожи на симптомы внутреннего перелома, а иногда отличаются. Подобные повреждения носят односторонний характер [9]. Первоначальное повреждение представляет собой отделение подкожной ткани от нижней фасции. Повреждённые и разорванные капилляры продолжают протекать в перефасциальную плоскость, заполняя полость кровью, дебрисом (см. ниже - пер. зам.) и лимфой. Следовательно возникает воспалительная реакция. Развитие воспалительной реакции может привести к образованию вторичной капсулы, которая, вероятно, останется навсегда. Время от времени, может происходить процесс, который  приводит к регулярным болевым ощущениям и припухлости [1][8][18]. В последствии, симптомы могут внезапно пройти, а могут стать регулярными с процессом инкапсуляции (см. ниже - пер. зам.). У пациентов обычно начинаются осложнения в виде боли, припухлости и неподвижности довольно долгий период. Во время медицинского обследования у пациентов часто наблюдалась мягкая водянистая припухлость, утолщение нижней мягкой ткани с или без изменения цвета кожи [12].Например, подкожной гематоме, жировому некрозу, гемангиоме и саркоме мягких тканей тоже присущи подобные симптомы.

Изучение истории получения травмы, тщательное клиническое обследование, выявление места возникновения и оценка результатов МРТ может помочь в верной постановке диагноза [16]. Успешность лечения зависит от симптомов, размера поражения, периода, а также наличия капсулы в поражённом участке. Небольшой поражённый участок в острой стадии, без значительной части симптомов, из-за которых развивается капсула можно вылечить, применяя консервативные методы, такие как: компресс, лёд,  негормональные противовоспалительные медикаменты и покой для поражённого участка на несколько дней или недель. Однако, тем, кто не задействовал консервативные методы лечения, требуются более агрессивные методы, потому что уже образовалась капсула. К наиболее агрессивным методам относятся введение чрежкожного дренажа, хирургическое вычищение раны и установка отсасывающего дренажа [1][2][4][16]. Также для абсолютного успеха лечения может потребоваться хирургическое вмешательство и применение компрессионного бандажа на протяжении длительного периода времени. Некоторое время придётся носить компрессионные чулки для профилактики возникновения тромбоэмболии [8][10][11][17].

Осложнения включают в себя повторное образование поражения, проникновение инфекции и повышение хронической боли, когда пациенту не оказана медицинская помощь в острый, подострый период или неверно поставлен диагноз, например, ушиб. Однако, верно поставить диагноз можно, основываясь на понимании истории получения травмы, результатах физического обследования, УЗИ или МРТ. Но, принимая во внимание редкость самого поражения Мореля-Лавалле, верный диагноз не всегда ставится с первого раза. Однако, заметная травма мягких тканей, кровоподтёки, явная мягкая на ощупь, водянистая припухлость и другие обнаруженные признаки поражения М.-Л. подтверждают диагноз. В результате ультразвукового исследования установлено, что скопление жидкости носит сжимаемый, заглушенный характер и сосредоточено под кожей. В результате исследования, проводимого Нилом и другими исследователями [15], был изучен 21 случай поражения М.-Л. в области тазобедренного сустава и бедренной кости. Выявлено, что гипоэхогенность проявляется глубоко внутри подкожным жиром и фасцией [15].

Как только выявлено повреждение в месте скопления жидкости, то согласно исследованию, необходимо вовремя поставить диагноз или вычистить рану хирургическим путём, дабы избежать возможных осложнений. При исследовании, проведенном в 2013 году, во главе с Никерсоном и другими исследователями [16], изучены 87 случаев повреждения М.-Л. Обнаружено, что повреждения, превышающие 50 мл. в объёме склоны перейти в  более серьёзную стадию повреждения, даже после процедуры чрезкожной аспирации. Особенно, 83% повреждений, для лечения которых применялся дренаж, с объёмом жидкости 50 мл, возобновляются. Основываясь на их исследовании, рекомендуется оперативная установка дренажа с помощью надреза и введения помпы насоса для повреждений более 50 мл. В другом исследовании, проводимом Тсенгом и другими исследователями [20], привлекли 19 пациентов, страдающих повреждением М.-Л. Для лечения огромных повреждений размером 30×12 см. пациентам ввели чрезкожный дренаж, произвели осушку и обработали рану хирургическим путём. В данном исследовании продемонстрирован профилактический подход к возобновлению заболевания. Рекомендуется соблюдать лечение в течение 3 дней после получения травмы. Похожее исследование проведено Жонгом Б. Он применял чрезкожный дренаж, производил хирургическую обработку раны, вставлял катетер и всасывающее устройство на протяжении 11,9 дней после получения травмы. Установлено, что введение всасывающего дренажа может предотвратить повторное развитие заболевания у пациентов [22].

Посредством раннего диагностирования и соблюдения последующих рекомендаций до оперативного введения дренажа с или без хирургической обработки раны, возможно предотвратить возобновление заболевания и ускорить процесс заживления. Хотя, поражение М.-Л. довольно редкий диагноз. Следует обращать внимание на постоянное подкожное скопление жидкости в области травмы.

Вывод

Основываясь на нашем исследовании, можно предположить, что высокий показатель подозрения на поражение М.-Л. приведёт к раннему диагностированию даже без основного перелома.  Неизменно, повреждение диагностируется как ушиб и, невзирая на полученные результаты МРТ, диагноз ставится неверный. Исходом такого положения дел может стать некроз фасции, развитие инфекции и отсутствие способности двигаться. Артроскопическая чистка и хирургическая обработка раны могут привести к хронической форме заболевания от слишком активной санации псевдокапсулы. Неподдающаяся воздействию жидкость можно безопасно удалить, применяя доксициклин плевродез.

 

Переводческие заметки

Дебрис – осадок, формируемый в результате центрифугирования суспензии гомогенизированной гомогенизированной ткани и содержащий полуразрушенные клетки, волокна.

Инкапсляция – процесс отграничения очага воспаления или инородного тела путём образования вокруг него фиброзной оболочки.

 

Список литературы: