Является ли минимально инвазивный пластинчатый остеосинтез лучше открытого покрытия для фиксации двухчастичного перелома проксимального отдела плечевой кости?

 

Young-Gun Kim , парк Кён-Хён , Джун-Ву Ким

Смещенные двухкомпонентные переломы проксимального отдела плечевой кости обычно лечат фиксацией открытой пластинки (OP). В последнее время малоинвазивный пластинчатый остеосинтез (MIPO) все чаще используется для лечения переломов и восстановления функций. Мы стремились сравнить OP и MIPO для двухчастичных переломов проксимального отдела плечевой кости, чтобы определить различия в результатах.

Методы:

Все пациенты, перенесшие OP или MIPO по поводу смещенного двухчастичного перелома проксимального отдела плечевой кости в единственном травматологическом центре I уровня в период между 2007 и 2013 годами, были подвергнуты ретроспективной оценке. Из пациентов 17 были пролечены с использованием метода OP через дельто-грудной доступ и 19 с MIPO через дельтовидное расщепление. Рентгенографические результаты были оценены для определения скорости объединения, времени объединения и выравнивания. Функциональные результаты измерялись с помощью показателей Constant и UCLA. Радиационное облучение и время работы также были оценены.

Результаты:

Все пациенты достигли соединения кости без осложнений. В группах OP и MIPO не наблюдалось значительных различий в углах шейки, постоянных баллах или баллах UCLA. Группе OP требовалось меньшее время радиационного облучения, чем группе MIPO ( p <0,001). Тем не менее, группа OP показала больше времени операции, чем группа MIPO ( р <0,001).

Выводы:

Оба метода показали удовлетворительные рентгенологические и функциональные результаты при двухчастичных переломах проксимального отдела плечевой кости. Хотя метод MIPO предлагает преимущества, включая минимальное повреждение мягких тканей и короткое время операции, хирурги и пациенты должны быть предупреждены о невидимом риске радиационной опасности.

Ключевые слова дельтовидное расщепление , дельто-грудной доступ , минимально инвазивный пластинчатый остеосинтез (MIPO) , открытое покрытие (OP) , проксимальный отдел плечевой кости , двухкомпонентный перелом

Вступление

Двухчастные переломы являются наиболее распространенным повреждением среди проксимальных переломов плечевой кости. 1 Варианты лечения этих переломов включают неоперативное лечение, чрескожную фиксацию по K-проволоке, открытую редукцию и внутреннюю фиксацию, фиксацию интрамедуллярного устройства и внешнюю фиксацию.

В то время как минимально смещенные переломы из двух частей можно успешно лечить без операции, 1 , 2 метод лечения определяется на основе характера перелома и факторов пациента, включая возраст, функциональное состояние и доминирование кисти. 3 Неоперативное лечение требует хорошего соблюдения пациентом условий для успешного исхода. С другой стороны, оперативная фиксация с использованием пластины обычно используется при переломах, состоящих из двух частей: либо с использованием открытой пластины (OP), либо с помощью метода малоинвазивного остеосинтеза пластины (MIPO).

OP-методика является популярной хирургической фиксацией переломов проксимального отдела плечевой кости, обычно с помощью дельто-грудного доступа. 4 Однако такой подход может привести к повреждению мягких тканей и кровоснабжения, что может привести к потенциальным проблемам, включая повреждение дельтовидной мышцы, увеличение кровопотери, несращивание, аваскулярный некроз головки плечевой кости и инфекцию. 5

Недавно метод MIPO был использован для фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости, используя метод расщепления дельтовидной мышцы. Поскольку он сохраняет мягкие ткани и надкостницу вокруг перелома, эта методика может иметь преимущества в уменьшении осложнений традиционной техники ОП. 6 Однако это создает риск повреждения подмышечного нерва по сравнению с фиксацией OP. Поскольку известно, что MIPO обладает преимуществом заживления переломов, оно является полезным методом лечения трех- или четырехчастных переломов проксимального отдела плечевой кости. 5

Однако, насколько нам известно, только в нескольких отчетах сравнивались OP и MIPO для двухчастичных переломов проксимального отдела плечевой кости. В настоящем исследовании оценивались различия в рентгенографических и функциональных результатах между OP и MIPO для двухчастичных переломов проксимального отдела плечевой кости.

материалы и методы

После получения одобрения наблюдательного совета института (KNUH IRB (Комиссия по обзору институциональной базы больницы Национального университета Кюнг-Пок); IRB No: KNUH 2016-05-030) было проведено ретроспективное исследование у всех пациентов, перенесших OP-фиксацию или MIPO в течение двух лет. частичный перелом проксимального отдела плечевой кости в единственном травматологическом центре уровня I в период с 2007 по 2013 год. Пациенты с патологическими переломами, внутрисуставными переломами, открытыми переломами или переломами с первичным сосудисто-нервным повреждением и те, кто был потерян для последующего наблюдения, были исключены из эта учеба. После исключения 36 пациентов были включены в это исследование. Из этих пациентов 17 подверглись фиксации OP с помощью традиционного дельтопекторального подхода (группа OP) в период с апреля 2007 года по сентябрь 2010 года,

Результаты измерений включали рентгенографическое заживление переломов и функцию. Рентгенологические результаты включали коэффициент объединения, время объединения и выравнивание. Костный союз определялся как наличие костной мозоли, соединяющей кости, по крайней мере, в трех кортикальных слоях в двух плоскостях. Выравнивание было оценено на основе угла шейки (NSA) 135 ° (диапазон 125–145 °) с переднезаднего (AP) вида ( рис. 1).) и передний или задний угол с бокового обзора. Смещение было определено как NSA <125 ° или> 145 ° при взгляде AP или угол> 10 ° при взгляде сбоку. Функциональные результаты были оценены, включая системы подсчета, которые отражали функцию плеча (показатели Constant и UCLA), через 12 месяцев наблюдения.

<br />
                        фигура<br />

Рис. 1. NSA измеряли, рисуя линию от верхней границы нижней части суставной поверхности, а затем перпендикулярную линию через центр головки плечевой кости. Угол между этой линией и линией, разделяющей плечевой стержень, был измерен как АНБ. АНБ: угол шейки вала.

Кроме того, радиационное воздействие и время операции сравнивались как демография хирургических процедур. Время облучения было определено как продолжительность использования рентгеноскопии, а время операции было определено как время от разреза кожи до закрытия. Три хирурга-ортопеда, которые не выполняли операцию, измерили и оценили рентгенологические и функциональные результаты.

Методы работы

В обеих группах OP и MIPO пациенты находились в положении лежа на спине, при этом пораженная рука была подготовлена ​​для проведения интраоперационной мобилизации. Флюороскоп был расположен для визуализации проксимального отдела плечевой кости по двум осям. Все процедуры проводились под общим наркозом.

Открытое покрытие

Дельто-грудной подход был использован. Делали разрез приблизительно 10-15 см, начиная с кончика коракоидного отростка и проходя в поперечном направлении в направлении введения дельтовидной мышцы. После того, как перелом был уменьшен, пластину Филоса (Synthes®, Oberdorf, Швейцария) помещали на 2–4 мм латерально к прикусной бороздке и на 5–7 мм дистально к кончику большого бугорка. Пластина была сначала прикреплена к дистальному фрагменту, а затем в головку были вставлены винты в соответствии с техникой дятла. В проксимальной части запорной пластины, мы установили , по меньшей мере шесть стопорных винтов и , по меньшей мере , три бикортикальными винта на дистальной части ( рис 2).

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 2. 56-летний мужчина с двухчастным переломом проксимального отдела плечевой кости. Открытая группа покрытия: (a) AP и боковая рентгенограмма при аварии; (б) интраоперационная грубая фотография; (c) AP и боковая рентгенограмма через 28 месяцев после операции; (d) грубая фотография диапазона движения через 12 месяцев после операции. AP: переднезадний.

Малоинвазивный пластинчатый остеосинтез

Был использован подход расщепления дельтовидной мышцы. Начиная с переднелатерального кончика акромиона, проксимальный разрез был расширен приблизительно на 5 см в глубину до уровня дельтовидной мышцы. Дистальный разрез был сделан на 2 см дистальнее первого разреза. Область пропуска между двумя разрезами содержала подмышечный нерв и считалась небезопасной зоной. Сокращение было достигнуто путем применения осевого вытяжения на плечевой кости или с помощью различных методов косвенного сокращения, таких как джойстик с помощью штифтов или пластинчатое сокращение. Положение пластины и винтовая фиксация были такими же, как в группе OP ( Рисунок 3). После операции рука пациента поддерживалась шейным ремнем в течение 2–4 дней. Как только боль утихла, начались движения плеч и локтей.

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 3. 52-летняя женщина с двухчастным переломом проксимального отдела плечевой кости. Группа MIPO: (a) AP и боковая рентгенограмма при аварии; (б) интраоперационная грубая фотография; (c) AP и боковая рентгенограмма через 12 месяцев после операции; (d) грубая фотография диапазона движения через 12 месяцев после операции. MIPO: малоинвазивный пластинчатый остеосинтез; AP: переднезадний.

Статистический анализ был выполнен с использованием PASW Statistics версии 18.0 для Windows. Тесты Манна-Уитни использовались для данных, которые обычно не распространялись. В рентгеновском 2 испытании было использовано для категорийных данных. Значения р <0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Средний возраст участников составил 52,6 года (диапазон 23–72 года) в группе ОП и 58,7 года (диапазон 20–80 лет) в группе MIPO. Во всех случаях минимальный период наблюдения составил 24 месяца. Согласно системе классификации AO / OTA, наиболее частым переломом был тип A3 ( n = 32; 88,9%), а затем тип A2 ( n = 4; 11,1%). Никаких существенных различий в демографии пациентов и характеристиках травм не было обнаружено между двумя группами лечения.

В рентгенографических результатах все пациенты в обеих группах достигли соединения кости, без задержки соединения или не соединения. Среднее время объединения составляло 15,6 недели (диапазон 13–18 недель) и 14,9 недели (диапазон 12–20 недель) в группах OP и MIPO соответственно ( p = 0,465). Среднее значение NSA составляло 137,8 ° (диапазон 129–149 °) в группе OP и 133,8 ° (диапазон 115–148 °) в группе MIPO ( p = 0,102). За исключением трех пациентов, все пациенты излечились с угловой деформацией менее 10 °. У трех пациентов было выявлено смещение более 10 ° угловой деформации при виде AP, у одного в группе OP (вальгус 149 °) и у двух в группе MIPO (вальгус 148 °; варус 115 °). Операционные и интраоперационные результаты приведены в таблице 1 .

Таблица

Таблица 1. Результаты пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с двумя частями.

Таблица 1. Результаты пациентов с переломами проксимального отдела плечевой кости с двумя частями.

Посмотреть увеличенную версию

В функциональных результатах, средние постоянные оценки были 78,4 в группе OP и 75,6 в группе MIPO ( p = 0,619). Средний балл по шкале UCLA составил 28,8 и 27,9 соответственно ( р = 0,560).

Среднее время облучения составило 1,59 с (диапазон 0,5–2,4 с) в группе OP и 38,5 с (диапазон 32,2–45,7 с) в группе MIPO ( p <0,001). Среднее время операции составило 145,9 мин (диапазон 136–154 мин) и 109,7 мин (диапазон 98–120 мин) соответственно ( р <0,001). Статистически значимые различия в радиационном воздействии и времени работы были обнаружены между группами. Никаких серьезных осложнений, включая несращивание, глубокую инфекцию и неврологические травмы, не произошло ни в одной группе.

обсуждение

Мы сравнили результат MIPO с результатом традиционного метода OP. Как показывают наши результаты, заживление костей происходило с высокой долей в обеих группах, и функциональные результаты были превосходными на основе системы констант и оценки UCLA. Поэтому мы считаем, что MIPO является безопасным и эффективным методом лечения переломов проксимального отдела плечевой кости, состоящих из двух частей.

Многие исследования проанализировали хирургический подход и их результаты для переломов проксимального отдела плечевой кости. Считается, что MIPO обеспечивает преимущества заживления переломов, поскольку сохраняет надкостницу и мягкие ткани. 7 , 8 , 9 Lin et al. сообщили об отсутствии существенной разницы между OP и MIPO в частоте объединения для всех типов переломов проксимального отдела плечевой кости. 5 Недавно сообщалось, что MIPO для переломов проксимального отдела плечевой кости имеет сходные рентгенологические и функциональные результаты по сравнению с таковыми при OP. 10 Несращивание редко представляет собой проблему при двухчастичных переломах проксимального отдела плечевой кости 11, управляемых методом OP или MIPO.

Как правило, неправильное выравнивание с последующим неправильным сращением или несращением является распространенным осложнением операции MIPO, 12 , 13, поскольку оно в основном зависит от косвенного уменьшения перелома без раскрытия места перелома. Тем не менее, в этом исследовании не было обнаружено существенных различий в мальротации. Мы предполагаем, что в случае переломов из двух частей, в отличие от переломов из трех или четырех частей, снижение относительно легко достичь. Ротационное выравнивание соединения оценивали путем сравнения с рентгенографическими измерениями и диапазоном движения здоровой стороны. Тем не менее, это может быть одним из ограничений данного исследования, поскольку точное вращение должно оцениваться с помощью компьютерной томографии.

Поскольку MIPO менее инвазивен, чем OP, считалось, что он имеет превосходный результат с точки зрения функции плеча. В предыдущих отчетах 5 , 13 , 14 , 15 функциональных показателей были превосходными после операции с использованием любого метода, аналогично результатам нашего исследования. Поскольку мягкая ткань получает относительно небольшую травму от перелома из двух частей, мы предполагаем, что неповрежденная мышца и мягкая ткань могут успешно восстановить функцию плечевого сустава, независимо от выбранного хирургического подхода.

Как ни парадоксально, повторное использование рентгеноскопии может потребоваться для достижения приемлемого закрытого снижения MIPO. В настоящем исследовании радиационное воздействие составляло 38,5 с в группе MIPO, что выше, чем в группе OP. Аналогично, среднее время облучения при переломе стержня плечевой кости составило 68 с в группе MIPO 16 и 142 с в другом исследовании. 17 Повторное использование флюороскопии предотвратит смещение, но это может увеличить время облучения. Поскольку более длительное время воздействия радиации является основным недостатком метода MIPO по сравнению с методом OP, хирурги должны быть осторожны с радиационной опасностью во время операции.

MIPO требовалось значительно более короткое время работы, чем OP, как сообщалось в предыдущих исследованиях. 4 , 16 Различие в хирургическом подходе является наиболее вероятным объяснением этого открытия. В отличие от дельто-грудного подхода, метод деления дельтовидной мышцы может обеспечить достаточное видение местоположения пластины, при этом требуется лишь минимальное рассечение мягких тканей. Более короткое время операции MIPO, безусловно, является преимуществом перед OP, так как перелом часто сопровождается другими травмами, требующими хирургического вмешательства.

В настоящем исследовании метод MIPO имел преимущества небольшого размера рубца и более короткого времени работы, но имел недостаток, заключающийся в большом времени облучения. С другой стороны, методика OP имела преимущества меньшего радиационного воздействия и легкого уменьшения разрушения; однако, у этого были недостатки большого размера рубца и более длинного времени работы. Хирурги-ортопеды могут рассмотреть возможность использования этой процедуры, экономящей время, для пациентов с политравмой с множественными переломами ( Таблица 2 ).

Таблица

Таблица 2. Сравнение рассматриваемых факторов при определении хирургического метода между ОП и МИПО.

Таблица 2. Сравнение рассматриваемых факторов при определении хирургического метода между ОП и МИПО.

Посмотреть увеличенную версию

Несколько ограничений нашего исследования должны быть устранены. Во-первых, это было не проспективное исследование, а рандомизированное контролируемое исследование. Во-вторых, число случаев, включенных в исследование, было относительно небольшим, и период наблюдения может быть недостаточным. Дальнейшие проспективные исследования с большим размером выборки могут потребоваться. Тем не менее, исходные характеристики пациентов в двух группах исследования были схожи в отношении возраста и классификации переломов. Наконец, поскольку это исследование было проведено одним хирургом, это может привести к смещению, включая время облучения и время операции. Несмотря на то, что хирург был опытным, существует вероятность смещения, поскольку радиационное воздействие и время работы могут различаться в зависимости от оператора. Тем не мение,

Заключение

На основании результатов этого исследования, метод OP или MIPO может быть эффективно использован для фиксации двухчастичных переломов проксимального отдела плечевой кости с удовлетворительными рентгенографическими и функциональными результатами. Хотя радиационное облучение в MIPO было намного больше, чем в методике OP, MIPO предлагает преимущества, включая минимальное повреждение мягких тканей и более короткое время работы. В заключение, мы считаем, что MIPO эквивалентен традиционному OP как безопасный и эффективный метод для двухчастичных переломов проксимального отдела плечевой кости с преимуществом более короткого времени операции.

Вклад авторов
Young-Gun Kim и Kyeong-Hyeon Park внесли одинаковый вклад в эту работу.

Заявление о конфликте интересов
Автор (ы) не заявил о потенциальных конфликтах интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации данной статьи.

Финансирование
Автор (ы) раскрыл получение следующей финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи: Эта работа была частично поддержана AOTrauma Asia Pacific из AO Foundation (№ AOTAP 16-17).

Рекомендации

1. Wijgman, AJ, Roolker, W, Patt, TW. Открытое уменьшение и внутренняя фиксация трех- и четырехчастных переломов проксимальной части плечевой кости . J Bone Joint Surg Am 2002 ; 84-А: 1919 - 1925 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
2. Lau, TW, Leung, F, Chan, CF. Малоинвазивный пластинчатый остеосинтез при лечении перелома проксимального отдела плечевой кости . Int Orthop 2007 ; 31 (5): 657 - 664 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
3. Лекич, Н., Монтеро, Н. М., Такемото, Р. К. Лечение переломов проксимального отдела плечевой кости, состоящих из двух частей: интрамедуллярный гвоздь по сравнению с закрытой металлизацией . УСЗ J 2012 ; 8 (2): 86 - 91 . 
Google Scholar | Medline
4. Аклин Ю.П., Стоффель К., Соммер К. Перспективный анализ функциональных и рентгенологических результатов минимально инвазивного покрытия при переломах проксимального отдела плечевой кости . Травмы2013 ; 44 (4): 456 - 460 . 
Google Scholar | Medline
5. Лин, Т, Сяо, В, Ма, Х. Минимально инвазивный пластинчатый остеосинтез с блокирующей компрессионной пластинкой превосходит открытое сокращение и внутреннюю фиксацию при лечении переломов проксимального отдела плечевой кости . BMC Musculoskelet Disord 2014 ; 15: 206 . 
Google Scholar | Medline
6. Sohn, HS, Shin, SJ. Малоинвазивный остеосинтез пластин при переломах проксимального отдела плечевой кости: клинические и рентгенологические результаты в зависимости от типа перелома . J Shoulder Elbow Surg2014 ; 23 (9): 1334 - 1340 . 
Google Scholar | Medline
7. Bogner, R., Hubner, C., Matis, N. Минимально-инвазивное лечение трех- и четырехчастных переломов проксимального отдела плечевой кости у пожилых пациентов . J Bone Joint Surg Br 2008 ; 90 (12): 1602 - 1607 . 
Google Scholar | Medline
8. Цзян, Р, Ло, CF, Цзэн, BF. Минимально инвазивное покрытие для сложных переломов плечевого ствола . Arch Orthop Trauma Surg 2007 ; 127 (7): 531 - 535 . 
Google Scholar | Medline
9. Zou, J, Чжан, W, Чжан, CQ. Сравнение минимально инвазивного остеосинтеза чрескожных пластинок с открытым сокращением и внутренней фиксацией для лечения внесуставных переломов дистальной части большеберцовой кости . Травмы 2013 ; 44 (8): 1102 - 1106 . 
Google Scholar | Medline
10. Sohn, HS, Jeon, YS, Lee, J. Клиническое сравнение открытого вскрытия и минимально инвазивного остеосинтеза пластин при смещенных проксимальных переломах плечевой кости: проспективное рандомизированное контролируемое исследование . Травма 2017 ; 48 (6): 1175 - 1182 . 
Google Scholar | Medline
11. Корт-Браун, CM, Гарг, A, McQueen, MM. Переведенный двухчастный перелом проксимального отдела плечевой кости. Эпидемиология и исход у пожилого пациента . J Bone Joint Surg Br 2001 ; 83 (6): 799 - 804 . 
Google Scholar | Medline
12. Уильямс, Дж., Гиббонс, М., Трундл, Х. Осложнения гвоздя при закрытых переломах большеберцовой кости . J Orthop Trauma 1995 ; 9 (6): 476 - 481 . 
Google Scholar | Medline
13. Риччи В.М., Беллабарба С., Льюис Р. Угловое смещение после интрамедуллярного гвоздя переломов бедренной кости . J Orthop Trauma 2001 ; 15 (2): 90 - 95 . 
Google Scholar | Medline
14. Спрул Р.К., Айенгар Дж.Дж., Девчич З. Систематический обзор фиксации фиксирующей пластинки проксимальных переломов плечевой кости . Травмы 2011 ; 42 (4): 408 - 413 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
15. Koljonen, PA, Fang, C, Lau, TW. Малоинвазивный пластинчатый остеосинтез при переломах проксимального отдела плечевой кости . J Orthop Surg (Гонконг) 2015 ; 23 (2): 160 - 163 . 
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
16. Ким, JW, О, CW, Бьюн, YS. Проспективное рандомизированное исследование оперативного лечения неослабленных переломов плечевого стержня: обычное открытое покрытие в сравнении с минимальным инвазивным остеосинтезом пластин . J Ортоп Травма 2015 ; 29 (4): 189 - 194 . 
Google Scholar | Medline
17. Ли, HJ, О, CW, О, JK. Малоинвазивный пластинчатый остеосинтез при переломе плечевого ствола: воспроизводимый метод с помощью внешнего фиксатора . Arch Orthop Trauma Surg 2013 ; 133 (5): 649 - 657 . 
Google Scholar | Medline