Влияние компьютерной томографии на оценку и лечение неразмещенных переломов шейки бедра у пожилых людей

Томас Самора, Ianiv Klaber , Хоакин Анания , Франсиско Бенгоа, Эдуардо Botello, Педро Amenabar, Даниэль Швейцера

Лечение неразмещенных переломов шейки бедра (FNFs) развивалось, с акцентом на рентгенологические особенности, такие как заднее смещение. Тем не менее, роль продвинутой визуализации в этом сценарии все еще недостаточно определена. Таким образом, наша цель состоит в том, чтобы оценить влияние компьютерной томографии (КТ) на согласие между наблюдателями (IA) классификации переломов, измерения заднего наклона и решений по лечению при неразмещенном FNF у пожилых пациентов.

Методы:

Одиннадцать пациентов с неразмещенными (Garden 1-2) FNF были обследованы шестью тазобедренными хирургами. На первом этапе классификация переломов, задний наклон и план лечения (фиксация / артропластика) были определены только с клинической информацией и рентгеновскими лучами. На втором этапе была добавлена ​​КТ. Коэффициент Каппа ( κ ) и коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) были использованы для определения IA.

Результаты:

IA для классификации Garden был незначительным в рентгеновских лучах и с добавлением CT, с κ = 0,13 (0–0,28) и 0,18 (0,03–0,33), соответственно. Наоборот, согласие измерения заднего наклона было превосходным в обеих схемах, с ICC = 0,92 (0,83–0,98) и 0,92 (0,82–0,98). ИА для предлагаемого лечения был небольшим с рентгеновским излучением ( κ = 0,44; 0,29–0,6), но умеренным с добавлением компьютерной томографии ( κ = 0,67; 0,52–0,82). Изменения в хирургическом решении были сделаны в 14 из 66 оценок с OR = 1,4 (0,62–3,2) для выбора артропластики, если использовалась КТ.

Заключение:

ИА для классификации переломов и оценки заднего наклона при неразмещенном FNF не изменялся при использовании КТ. Существует улучшение в соглашении о лечении, когда КТ добавляется к обычной визуализации, с изменениями в лечении в 21% случаев.

Ключевые слова КТ , перелом бедра , nondisplaced перелом шейки бедренной кости , задний угол наклона

Вступление

Переломы шейки бедра (FNF) у пожилых пациентов являются частым и сложным сценарием во всем мире. 1 Они могут привести к серьезной заболеваемости, 2 несут огромное экономическое бремя, 3 и связаны с высоким риском смертности. 4 Таким образом, адекватное хирургическое лечение этих пациентов и безопасная реабилитация без осложнений стали важной темой, представляющей интерес как для хирургов-ортопедов, так и для специалистов в области гериатрии и внутренних болезней. 5

Как правило, FNFs у пациентов пожилого возраста классифицируются в соответствии с Классификацией сада 6 и делятся по смещению на не перемещенных (сад 1-2) или перемещенных (сад 3-4), в зависимости от переднезаднего (AP) рентгена таза , В соответствии с этим, лечение недрасположенного FNF часто заключается в фиксации с использованием канюлированных винтов или динамического тазобедренного винта, тогда как полная или частичная артропластика тазобедренного сустава обычно выполняется при смещенных переломах. 68 В последнее время несколько авторов предложили, чтобы задний наклон, измеренный на боковой рентгенограмме бедра, значительно увеличивал риск осложнений, и поэтому для улучшения клинических результатов следует рассмотреть возможность эндопротезирования тазобедренного сустава в выбранной группе пациентов. такие как удовлетворение, облегчение боли и повторные операции. 911

Использование компьютерной томографии (КТ) показало улучшение согласованности в классификации переломов, а также повышение надежности внутреннего наблюдателя для принятия решений по лечению при нескольких типах переломов, включая плато большеберцовой кости и переломы дистального радиуса. 12 , 13 Это особенно актуально в тех случаях, когда простую рентгенографию считают трудной для оценки, что позволяет лучше понять характер перелома, улучшить предоперационную оценку и, следовательно, улучшить хирургический и клинический исход. Таким образом, возможность точно установить, какие пациенты с неразмещенным FNF получат пользу от альтернативного хирургического плана за счет улучшения понимания структуры перелома и идентификации заднего наклона, будет иметь огромное клиническое влияние.

До сих пор нет исследований, оценивающих эффективность КТ при предоперационной оценке неразмещенного FNF и его свойств, таких как соглашение между наблюдателями (IA) для оценки заднего наклона. С другой стороны, нет данных о том, может ли его использование изменить решения о лечении у этих пациентов, учитывая некоторые из упомянутых новых рекомендаций и алгоритмов. 14

Следовательно, мы выполнили это исследование, чтобы определить IA по классификации переломов, измерениям заднего наклона и решениям по лечению при неразмещенном FNF у пожилых пациентов, сравнивая стандартный диагностический подход только с AP и латеральным рентгеновским излучением с этим же подходом с добавлением CT , Наша первоначальная гипотеза состоит в том, что добавление компьютерной томографии привело бы к лучшему согласию в понимании перелома и могло бы изменить оценку и ведение неразмещенного FNF у пожилого пациента.

Пациенты и методы

Это исследование было одобрено советом по этике нашего учреждения. Мы собрали и проанализировали данные 11 пациентов с острой низкой энергией FNF, классифицированных как Garden 1 или 2, которые имели полный набор изображений из обширной базы данных пожилых пациентов с переломами бедра в период между 2010 и 2015 годами. Мы исключили пациентов моложе 65 лет старые, двусторонние или патологические переломы и высокоэнергетические травмы пациентов.

Один из авторов, который не выступал в качестве оценщика, собрал все данные, которые были необходимы для проведения оценки, и подтвердил критерии включения и диагностики пациентов с помощью независимой группы экспертов. Данные включали клиническую информацию (возраст, пол, механизм перелома, сопутствующие заболевания, фактическое и предыдущее общее состояние и результаты физического обследования), рентгенограммы (включая AP и вид бедра через перекрестную таблицу) и компьютерную томографию, включающую осевой косой реконструкций.

Информация от каждого из 11 пациентов была отправлена ​​шести опытным хирургам тазобедренного сустава, которые регулярно занимаются лечением FNF, все они слепы по отношению к личности пациента, его диагностике и окончательному лечению.

На начальном этапе каждый оценщик получил цифровой универсальный диск (DVD), содержащий клиническую виньетку, включающую всю собранную информацию и рентгеновские снимки пациентов. Для цели оценки все пациенты были стабильны и готовы к любому предлагаемому лечению. Шести оценщикам было предложено классифицировать перелом в соответствии с классификацией Сада и измерить задний наклон на боковой рентгенограмме ( Рисунок 1).). Наконец, оценщиков попросили выбрать один из следующих планов лечения для каждого пациента на основе доступной клинической и рентгенологической информации: выполнить фиксацию или эндопротезирование. IA был определен путем сравнения ответов шести оценщиков.

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 1. 72-летняя женщина с переломом шейки правой бедренной кости. (а) APX-луч бедра; (б) боковой рентгеновский снимок бедра с измерением PTA. PTA: задний угол наклона; AP: переднезадний.

Через 12 недель каждого оценщика попросили выполнить ту же оценку со случаями в случайной последовательности, чтобы избежать смещения отзыва, как сообщалось в других исследованиях. На этом этапе КТ пораженного бедра был добавлен к предоставленным элементам, и теперь задний наклон был измерен в осевых наклонных реконструкциях ( рис. 2).). Опять же, оценщиков попросили выбрать один из упомянутых методов лечения, учитывая все элементы в руке. ВА была определена между ответами шести оценщиков при наличии КТ.

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 2. Мужчина 80 лет с переломом шейки правой бедренной кости. (А) AP рентгенограмма бедра; (б) боковой рентгеновский снимок бедра. (в) Аксиально-наклонная реконструкция компьютерной томографии. AP: переднезадний.

Чтобы определить размер выборки, мы рассмотрели предварительные значения коэффициента внутриклассовой корреляции (ICC) для заднего угла наклона, измеренного на рентгеновских снимках Palm et al. 9 и с помощью метода, описанного Walter et al. 15 следующим образом: если предположить шесть оценщиков, то определение r0 (минимально приемлемый уровень надежности) = 0,7 и r1 (ожидаемое значение ICC) = 0,9 привело к минимальному размеру выборки из 10 субъектов для α = 0,05 и β = 0,2. Поэтому мы рассмотрели 11 случаев для окончательной выборки пациентов.

Статистический анализ проводился с использованием версии 21 SPSS (SPSS, Чикаго, Иллинойс, США). χ 2 или критерий Фишера использовался для сравнения категориальных данных и парного t-критерия для числовых данных после проверки нормальности. ICC была выполнена для IA измерений заднего угла наклона, потому что множественные наблюдения непрерывной переменной были сделаны в соответствии с рекомендациями GRRAS. 16 Коэффициент Каппы Флейса ( κ ) использовался для определения ИА для классификации Сада и предлагаемых стратегий лечения, так как он был разработан для оценки согласия между несколькими оценщиками и категориального рейтинга. Уровни согласия для ICC были определены в соответствии с предложением Fleiss 17Значения ICC <0,40, 0,40–0,75 и> 0,75 указывают на плохое, удовлетворительное и отличное согласие, соответственно. Уровни соглашения о й были определены в соответствии с предложением Landis и Koch, 18 с й значениями 0.00-0.20 считаются небольшим соглашением; 0,21–0,40, справедливое соглашение; 0,41–0,60, умеренное согласие; 0,61–0,80, существенное согласие; и 0,81–1,00, почти идеальное согласие. Значения ICC и κ представлены с 95% доверительными интервалами (CI).

Результаты

Одиннадцать пациентов были включены со средним возрастом 77 лет (65–89). Четыре пациента были мужчины (36%) и семь женщин (64%). Что касается классификации, 56% случаев (оценки 74/132) были оценены как Сад 1, а 44% (оценки 58/132) - Сад 2.

Средний задний угол наклона составлял 14 ± 9,6 °. При измерении в рентгеновских лучах значение было 14 ° ± 8,5 ° и 15 ° ± 10,7 ° при измерении в КТ ( р = 0,38).

IA для классификации Garden был незначительным при оценке как на рентгеновском снимке, так и на КТ, с κ = 0,13 (95% ДИ: 0–0,28) и κ = 0,18 (95% ДИ: 0,03–0,33), соответственно. Полный ИА по классификации Сада был достигнут только в одном случае (9%) при использовании рентгеновских лучей и в двух случаях (18%) при добавлении КТ в алгоритм диагностики. С другой стороны, IA был превосходен для измерений заднего угла наклона при рентгенографии и КТ, с CCI 0,926 (95% CI: 0,83–0,98) и 0,921 (95% CI: 0,82–0,98), соответственно ( таблица 1 )

Таблица

Таблица 1. IA для классификации сада и заднего угла наклона.

Таблица 1. IA для классификации сада и заднего угла наклона.

Посмотреть увеличенную версию

Анализ наблюдателей за предложенными стратегиями лечения показал полное согласие в 55% (6/11) случаев, оцененных только с простыми пленками, с κ = 0,44 (95% ДИ: 0,29–0,6), что указывает на умеренное согласие. Когда КТ был добавлен к инструментам оценки, полное согласие наблюдалось в 73% (8/11) случаев с κ = 0,67 (95% ДИ: 0,52–0,82), что указывает на существенное согласие.

Что касается выбранного типа лечения, фиксация была выбрана в качестве предлагаемого лечения в 77% (102/132) всех оценок, а замена протеза - в 23% (30/132). Случаи, когда была выбрана артропластика, имели более значительный задний угол наклона по сравнению со случаями, когда была выбрана фиксация (26 ± 7 ° против 10 ± 6 ° соответственно; р <0,001). В тех случаях, когда оценка проводилась только с помощью рентгеновских лучей, в 80% случаев (53/66) в качестве метода выбора была выбрана внутренняя фиксация, тогда как в 20% (13/66) оценок была выбрана артропластика. Когда КТ был добавлен к алгоритму оценки, внутренняя фиксация была выбрана в 74% случаев (49/66), а артропластика - в 26% (17/66) ( р = 0,4) ( Таблица 2 ).

Таблица

Таблица 2. Тип лечения, выбранный со стандартной оценкой в ​​сравнении с добавлением КТ.

Таблица 2. Тип лечения, выбранный со стандартной оценкой в ​​сравнении с добавлением КТ.

Посмотреть увеличенную версию

Изменения были внесены в предлагаемое хирургическое лечение с добавлением компьютерной томографии в 21% обследований (14/66), большинство из которых были от внутренней фиксации к эндопротезированию (64% случаев). Таким же образом, анализ риска показал ОШ 1,4 (95% ДИ: 0,62–3,2) для выбора артропластики в качестве метода выбора при добавлении КТ в алгоритм исследования.

обсуждение

Адекватное хирургическое лечение для FNF в пожилых пациентов остается спорной темой. Хотя традиционно неразмещенные FNF у пожилых людей лечились с внутренней фиксацией, высокая частота повторных операций, обнаруженная у группы пациентов с этим состоянием, привела к тому, что больше внимания уделялось различным факторам (таким как задний угол наклона), которые может повлиять на функциональные результаты пациента, удовлетворенность и осложнения. 11 , 19Адекватный алгоритм исследования должен позволять правильную оценку этих факторов, предлагать наилучшее возможное лечение и улучшать клинические результаты. Таким образом, определение того, насколько точно врачи могут определить эти факторы и как это меняет стратегии лечения, является важным шагом в улучшении общих результатов.

Наши результаты показывают превосходное согласие между наблюдателями для заднего угла наклона, измеренного на рентгеновских лучах, а также на КТ. Однако, когда этот последний метод визуализации был добавлен к классическому алгоритму исследования с использованием только простого рентгеновского излучения, мы наблюдали улучшение соглашения между наблюдателями по предлагаемому хирургическому плану среди опытных тазобедренных хирургов, изменяющееся от умеренного до существенного согласия. Более того, добавление компьютерной томографии изменило предлагаемое лечение в 21% случаев.

Использование компьютерной томографии было оценено в нескольких других исследованиях для различных переломов. 12 , 13 , 2022 О переломах плато большеберцовой кости, Chan et al. 12показало, что добавление компьютерной томографии к стандартному протоколу оценки улучшило клиническую интерпретацию измельчения и смещения суставов, что привело к лучшему ИА для предложенного плана лечения, даже если соглашение о классификации переломов не улучшилось. Таким же образом, результаты исследования Katz et al. 13 на переломах дистального радиуса показали улучшенную способность обнаруживать раздробление, количественную оценку суставной щели и общего участия с изменениями воспроизводимости между наблюдателями от умеренного до существенного согласия для различных стратегий лечения.

Что касается FNF, Melvin et al. 23 оценивали использование компьютерной томографии на ИА для классификации и плана лечения смещенных и неразмещенных переломов. Их результаты показали, что добавление КТ к обычным рентгеновским лучам улучшило соглашение о классификации Garden, выявив лучшее понимание смещения перелома у тех, кто считается FNF Garden 3 или 4. Однако на соглашение о лечении не повлияло добавление компьютерной томографии для опытных хирургов тазобедренного сустава или общих хирургов-ортопедов. О переломах вертела, van Embden et al. 21не показали различий по классификации AO IA и отбору имплантатов с добавлением КТ к стандартной оценке рентгеновских лучей. Тем не менее, они ценят роль этого метода визуализации в более сложных переломах, при которых лечение может нуждаться в дальнейшем планировании для снижения частоты осложнений.

Наше исследование показывает лишь незначительное ИА для классификации Сада как при оценке рентгеновских лучей, так и с добавлением КТ, аналогично тому, что сообщалось в других исследованиях. 23 Эти результаты отражают трудности, с которыми сталкиваются специалисты при попытке провести различие между неполным или полным, но без смещения FNF, даже с добавлением более совершенных методов визуализации. Как сообщают разные авторы , согласие 24 , 25 в классификации Сада может быть значительно улучшено, когда этапы 1 и 2 объединены как неразмещенные и сравниваются с этапами 3 и 4 как перемещенные. С другой стороны, ИА для измерения заднего угла наклона превосходна как при рентгенографии, так и при КТ (ICC = 0,92). Эти результаты согласуются с предыдущими данными Palm et al.9 на рентгеновских измерениях. Эти результаты чрезвычайно важны, поскольку они раскрывают ценную информацию о достоверности этого измерения, особенно когда оно рассматривается в качестве важного элемента в процессе принятия решений и риска будущих осложнений в случае внутренней фиксации. Тем не менее, важно учитывать, что оценка КТ была выполнена со всеми доступными данными, включая осевые косые срезы, а не только с выбранными видами. Эта тщательная оценка улучшает внешнюю достоверность, поскольку представляет, с чем сталкиваются врачи в реальном сценарии, но может повлиять на результаты ВА. ( Рисунок 2)

IA для предложенного плана лечения для оценки только рентгеновских лучей показал умеренное согласие с κ 0,44 и только в 55% случаев с полным согласием между всеми наблюдателями. Эти результаты представляют интересный сценарий, поскольку он показывает, что даже среди опытных хирургов тазобедренного сустава существуют разные мнения о том, как лечить одного и того же пациента с неразмещенной FNF. С добавлением компьютерной томографии ИА улучшается до существенного согласия с κ0,67 и 73% случаев при полном согласии всех наблюдателей. Это улучшение ИА можно объяснить множеством факторов, а не только измерением заднего угла наклона. Среди них может помочь лучшее понимание смещения перелома, оценка заднего измельчения или разрывов в месте перелома. Таким же образом, это улучшение в согласовании лечения переломов определило изменения в решении о лечении в 21% случаев, в основном с изменениями от фиксации к эндопротезированию после добавления КТ в алгоритм. Таким образом, мы считаем, что оценку КТ следует рассматривать в качестве дополнительного инструмента в подобных случаях, особенно если есть сомнения в том, что артропластика будет лучшим лечением для этого конкретного пациента.

Оптимальное лечение для неразмещенных FNF все еще остается предметом дискуссий. Даже когда общепринято, что неразмещенные FNF лучше всего лечить с внутренней фиксацией, чтобы обеспечить раннюю мобилизацию и предотвратить вторичное смещение, более высокая частота повторных операций (до 10–31%) и долгосрочный ежедневный дискомфорт наблюдаются в гериатрической популяции. 19 , 2628 С другой стороны, пациенты с неразмещенным FNF, получавшим внутреннюю фиксацию, продемонстрировали более низкую удовлетворенность и функциональные результаты, чем пациенты со смещенным FNF, подвергнутым артропластике, что, вероятно, связано с их более высоким риском осложнений. 19 , 26 Таким образом, инструменты, которые помогают нам определить индивидуальный риск отказа, такой как задний угол наклона в некоторых сериях, становятся все более актуальными 911 , 29, даже если некоторые не смогли проверить те же результаты. 30

Это обучение имеет несколько ограничений. Во-первых, мы оценивали только пациентов с FNF, которые считались не перемещенными (тип сада 1 или 2); Таким образом, наши результаты не могут быть экстраполированы на других пациентов или паттерны переломов. Кроме того, мы только оценивали ИА в отношении предлагаемого хирургического лечения и изменений, которые произвело добавление КТ в этих решениях, но мы не оценивали причины выбора конкретного лечения. Следовательно, роль, которую определенные факторы (такие как измельчение, разрыв и даже задний наклон) играют в процессе принятия решения о лечении пациента, все еще нуждается в дальнейшей оценке.

В заключение, IA для классификации переломов и оценки заднего наклона при неразмещенном FNF у пожилых пациентов не был изменен при использовании КТ, только с небольшими результатами для классификации и превосходными для измерений заднего наклона. Существует улучшение в соглашении о лечении, когда КТ добавляется к общепринятому алгоритму визуализации, при этом изменения в типе хирургического лечения предлагаются в до 21% случаев.

Заявление о конфликте интересов
Автор (ы) не заявил о потенциальных конфликтах интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации данной статьи.

Финансирование
Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

ORCID iD
Томас Самора https://orcid.org/0000-0003-3791-0449

Рекомендации

1. Мирс, СЦ, Кейтс, СЛ. Руководство по улучшению ухода за больными с переломами хрупкости, издание 2 .Гериатр Ортоп Сург Реабилит 2015 ; 6: 58 - 120 . DOI: 10.1177 / 2151458515572697. 
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
2. Оснес Е.К., Лофтус С.М., Мейер Г.Е. Последствия перелома бедра для повседневной деятельности и бытовых потребностей . Остеопорос Инт 2004 ; 15: 567 - 574 . DOI: 10.1007 / s00198-003-1583-0. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
3. Беккер, DJ, Kilgore, ML, Morrisey, MA. Социальное бремя остеопороза . Curr Rheumatol Rep 2010 ; 12: 186 - 191 .DOI: 10.1007 / s11926-010-0097-й. 
Google Scholar | Medline
4. Кин Г.С., Паркер М.Дж., Прайор Г.А. Смертность и заболеваемость после переломов бедра . Bmj 1993 ; 307:1248 - 1250 . 
Google Scholar | Medline
5. Робертс, KC, Brox, WT. Руководство по клинической практике AAOS: лечение переломов бедра у пожилых людей . J Am Acad Orthop Surg 2015 ; 23: 138 - 140 . DOI: 10,5435 / JAAOS-D-14-00433. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
6. Садовый, РС. Селективная хирургия при переломах средней части шейки бедра: обзор . Травмы 1977 года ; 9: 57 . Сравнительное исследование 1977/08/01. 
Google Scholar | Medline
7. Bhandari, M, Devereaux, PJ, Swiontkowski, MF. Внутренняя фиксация по сравнению с артропластикой при смещенных переломах шейки бедра. Метаанализ . J Bone Joint Surg Am 2003 ; 85-A: 1673 - 1681 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
8. Робертс К.С., Брокс В.Т., Евсевар Д.С. Лечение переломов бедра у пожилых людей . J Am Acad Orthop Surg2015 ; 23: 131 - 137 . DOI: 10,5435 / JAAOS-D-14-00432. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
9. Palm, H, Госвиг, K, Крашенинникофф, M. Новое измерение заднего наклона предсказывает повторную операцию при неразмещенных переломах шейки бедра 113 последовательных пациентов, которых лечили с помощью внутренней фиксации и наблюдали в течение 1 года . Acta Orthop 2009 ; 80: 303 - 307 . DOI: 10.3109 / 17453670902967281. 
Google Scholar | Medline
10. Dolatowski, FC, Adampour, M, Frihagen, F. Предоперационный задний наклон по меньшей мере на 20 градусов увеличил риск нарушения фиксации при переломах шейки бедра Garden-I и -II . Acta Orthop 2016 ; 87: 252 - 256 .DOI: 10.3109 / 17453674.2016.1155253. 
Google Scholar | Medline
11. Клемент, Н.Д., Грин, К., Мюррей, Н. Нерасположенные внутрикапсулярные переломы бедра у пожилых: прогнозирование недостаточности фиксации и смертности. Проспективное исследование 162 пациентов . J Orthop Sci 2013 ; 18: 578 - 585 . 2013/05/21. DOI: 10.1007 / s00776-013-0400-7. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
12. Чан, PS, Климкевич, JJ, Лучетти, WT. Влияние компьютерной томографии на план лечения и классификацию переломов переломов плато большеберцовой кости . J Orthop Trauma 1997 ; 11: 484 - 489 . Сравнительное исследование 1997/10/23. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
13. Кац М.А., Береджиклян П.К., Бозентка Д.Ю. Компьютерная томография сканирования внутрисуставных переломов дистального радиуса: влияет ли это на лечение? J Hand Surg Am 2001 ; 26: 415 - 421 . 2001/06/22.DOI: 10.1053 / jhsu.2001.22930a. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
14. Пальма, H, Познер, E, Алер-Toftehoj, HU. Высокая надежность алгоритма выбора имплантатов у пациентов с переломом бедра . Int Orthop 2013 ; 37: 1121 - 1126 . DOI: 10.1007 / s00264-013-1831-7. 
Google Scholar | Medline
15. Уолтер, С.Д., Элиасив, М., Доннер, А. Размер выборки и оптимальный дизайн для исследований надежности .Stat Med 1998 ; 17: 101 - 110 . Поддержка исследований, неамериканское правительство 1998/02/17. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
16. Коттнер, J, Audige, L, Brorson, S. Были предложены руководящие принципы для отчетности надежности и согласования исследований (GRRAS) . J Clin Epidemiol 2011 ; 64: 96 - 106 . DOI: 10.1016 / j.jclinepi.2010.03.002. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
17. Fleiss, JL. Статистические методы для показателей и пропорций. 2-е изд . Нью-Йорк : Джон Уайли , 1981 . 
Google ученый
18. Ландис Дж. Р., Кох Г. Г. Измерение согласия наблюдателя для категориальных данных . Биометрия 1977 ; 33:159 - 174 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
19. Gjertsen, JE, Fevang, JM, Matre, K. Клинический результат после переломов шейки бедра без смещения . Acta Orthop 2011 ; 82: 268 - 274 . DOI: 10.3109 / 17453674.2011.588857. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
20. te Stroet, MA, Holla, M, Biert, J. Значение компьютерной томографии по сравнению с обычными рентгенограммами для классификации и плана лечения при переломах плато большеберцовой кости . Эмерг Радиол 2011 ; 18: 279 - 283 . DOI: 10.1007 / s10140-010-0932-5. 
Google Scholar | Medline
21. Ван Эмбден Д., Шеуркогель М.М., Шиппер И.Б. Значение КТ по ​​сравнению с рентгенограммами в классификации и плане лечения вертельных переломов . Arch Orthop Trauma Surg 2016 ; 136: 1091 - 1097 .Сравнительное исследование 2016/07/02. DOI: 10.1007 / s00402-016-2475-z. 
Google Scholar | Medline
22. Коул Р.Дж., Биндра Р.Р., Эванофф Б.А. Рентгенографическая оценка костного смещения после внутрисуставных переломов дистального радиуса: достоверность рентгенографии по сравнению с компьютерной томографией .J Hand Surg Am 1997 ; 22: 792 - 800 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
23. Мелвин Дж. С., Матушевский П. Е., Сколаро Дж . Роль компьютерной томографии в диагностике и лечении переломов шейки бедра у гериатрического пациента . Ортопедия 2011 ; 34: 87. 2011/02/18. DOI: 10.3928 / 01477447-20101221-18. 
Google Scholar | Medline
24. Оукс, Д.А., Джексон, К.Р., Дэвис, М.Р. Влияние садовой классификации на предлагаемое оперативное лечение .Clin Orthop Relat Res 2003 ; (409): 232 - 240 . DOI: 10.1097 / 01.blo.0000059583.08469.e5. 
Google Scholar | Medline
25. Томсен, Н.О., Йенсен, С.М., Сковгаард, Н. Наблюдение за изменениями в рентгенографической классификации переломов шейки бедренной кости с использованием системы Гардена . Int Orthop 1996 ; 20: 326 - 329 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
26. Gjertsen, JE, Engesaeter, LB, Furnes, O. Норвежский регистр переломов бедра: опыт после первых 2 лет и 15 576 зарегистрированных операций . Acta Orthop 2008 ; 79: 583 - 593 . DOI: 10.1080 / 17453670810016588. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
27. Хуэй А.С., Андерсон Г.Х., Чоудри Р. Внутренняя фиксация или гемиартропластика при неразрушенных переломах шейки бедра у восьмидесятилетних . J Bone Joint Surg Br 1994 ; 76: 891 - 894 . 
Google Scholar | Medline
28. Рогмарк, С, Фленсбург, Л., Фредин, Х. Нерасположенные переломы шейки бедра - нет проблем? Последовательное исследование 224 пациентов, получавших внутреннюю фиксацию . Травмы 2009 ; 40: 274 -276 . DOI: 10.1016 / j.injury.2008.05.023. 
Google Scholar | Медлайн | ISI
29. До, ЛНД, Круке, ТМ, Фосс, ОА. Повторные операции и смертность у 383 пациентов, оперированных с помощью параллельных винтов для переломов шейки бедра Garden I-II, с последующим наблюдением до десяти лет .Травмы 2016 ; 47: 2739 - 2742 . DOI: 10.1016 / j.injury.2016.10.033. 
Google Scholar | Medline
30. Lapidus, LJ, Charalampidis, A, Rundgren, J. Внутренняя фиксация переломов шейки бедренной кости I и II садов: задний наклон не влиял на частоту повторных операций в 382 последовательных бедрах с последующим минимумом в течение 5 лет . J Ортоп Травма 2013 ; 27: 386 - 390 ; обсуждение 390-381. DOI: 10.1097 / BOT.0b013e318281da6e. 
Google Scholar | Медлайн | ISI