Травмированная полликация указательного пальца для реконструкции большого пальца - история болезни

 

Лу Иань , Сяо Хайцзюнь , Сюэ Фэн

Когда указательный палец травмирован или отрезан вследствие травматической ампутации большого пальца, перенос поврежденного указательного пальца может восстановить функцию большого пальца. Целью данного исследования было оценить результат переноса поврежденного указательного пальца на травматическую потерю большого пальца. Пациент перенес травматическую ампутацию на первом уровне пястной кости с дефектом кости второй пястной кости и проксимальной части указательного пальца. Ее лечили ножной передачей поврежденного указательного пальца на ипсилатеральный большой палец. Послеоперационные оценки включали диапазон движения большого пальца, функцию противодействия и сдавливания, силу захвата и сжатия, ощущения и оценку большого пальца и кисти, оцененную пациентом. В результате кровоснабжение перенесенных травматических указательных пальцев было нормальным, и перенесенные указательные пальцы выжили без осложнений. Диапазон движения первого пястно-фалангового сустава и межфалангового сустава был почти таким же, как у нормального большого пальца. Оппозиция и функция сжатия большого пальца также были нормальными. Пациент может завершать повседневную деятельность новым большим пальцем. Тем не менее, ощущение еще не полностью восстановлено. В заключение, возможно лечение травматической ампутации большого пальца с передачей поврежденного указательного пальца.

Ключевые слова Переднелатеральная передача лодыжки бедра , полликация индекса , реконструкция большого пальца , травма

Вступление

Большой палец составляет 40–50% от общей функции руки, а ампутация большого пальца уменьшает примерно половину функции руки. 1 Таким образом, пациенты имеют большой спрос на восстановление поврежденного большого пальца. Особые соображения для восстановления большого пальца включают необходимость восстановления достаточной длины для противостояния, правильного положения в отведенной пронации относительно других цифр, стабильности, а также подвижности восстановленного большого пальца, адекватной силы мотора для сжатия и захвата и, наконец, чувствительности. 2 Для реконструкции большого пальца было разработано множество методик, включая поллизацию пальца, остеопластическую реконструкцию, углубление в паутине и свободную передачу пальца. 3Оптимальная техника зависит от уровня ампутации, повреждения соседних пальцев и мягких тканей, а также от хирургического опыта. Поллизация указательного пальца как восстановленного большого пальца проводилась в течение многих лет, и использование травмированных пней указательного пальца для восстановления большого пальца также было описано в некоторых отчетах. 35 Мы провели поллизацию с поврежденным указательным пальцем и переднелатеральной передачей лоскута бедра для реконструкции большого пальца.

материалы и методы

Это ретроспективное исследование, основанное на медицинских записях из архивов Шанхайской центральной больницы Фэнсянь. Это клиническое исследование было одобрено Медицинским этическим комитетом Центральной больницы Шанхая Фэнсянь, и пациент получил информированное согласие на хирургические процедуры и включение данных в исследования.

Пациентка 64-х лет получила тяжелую травму. Ее левый большой палец и большая часть первой пястной кости были потеряны. Первые дорсальные и членистые межкостные мышцы и тогдашние мышцы были потеряны; часть второй пястной кости и проксимальная фаланга также были утрачены. Как лучевой, так и локтевой цифровой сосудисто-нервный пучок указательного пальца остался неповрежденным. Были дефекты волосистой части ладони и ладони. Пациент не имел истории болезни гипертонии, диабета или болезни сердца.

Диапазон движений реконструированных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов большого пальца, сила захвата и сжатия, двухточечная дискриминация большого пальца, инвалидность по шкале руки, плеча и головы (DASH) и осложнения были зарегистрированы. Ее удовлетворение и появление восстановленного большого пальца также были зарегистрированы. Пациентка также спросила, улучшилась ли ее функция руки, ухудшилась или осталась такой же после операции.

Хирургическая техника

Одноступенчатая операция

Под наркозом плечевого сплетения рану промыли и продезинфицировали, отломали свободные костные фрагменты и удалили омертвевшие мягкие ткани. Два провода Киршнера использовались для фиксации остатка второй пястной кости и проксимальной фаланги указательного пальца. Затем рану накрывали и подвергали вакуумно-герметизирующему дренажу (ВСД) в течение 10 дней ( Фиг.1).

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 1. (а) Потеря большого пальца и мышц левой руки видно на ладони. (б) потеря большого пальца, первой пястной кости, второй пястной кости, а затем мышц стопы видна с тыльной стороны кисти; (в) Рентгеновская переднезадняя пленка левой руки. (г) рентгеновская боковая пленка левой руки. (д) Два провода Киршнера были использованы для фиксации остатка второй пястной кости и проксимальной фаланги индекса.

Двухступенчатая операция

Через 10 дней была обеспечена выживаемость указательного пальца и прилегающих мягких тканей. Под общей анестезией проводили индексную поллизацию и переднелатеральный лоскут бедра для реконструкции большого пальца. Девитализированная ткань была очищена, а рана промыта. Нервно-сосудистые пучки указательного пальца были идентифицированы и рассечены соответствующим образом. Сломанная часть проксимальной фаланги указательного пальца была удалена, и палец был повернут примерно на 90 °, так что он принял положение, позволяющее зажимать конец в сторону кончиком соседнего среднего пальца. Два провода Киршнера были использованы для фиксации основания первой пястной кости к перенесенной проксимальной фаланге индекса. Мы не нашли сухожилия разгибателя длинных сухожилий; следовательно, мы решили анастомозировать сухожилие разгибателя пищевода перенесенного индекса в сухожилие продольного признака и отрегулировать его до нужного напряжения. Сухожилие сгибающей мышцы большого пальца стопы перенесенного индекса разрезали и зашивали сухожилием сгибательной мышцы, и мы подгоняли его до нужного натяженияфигура 2). Покрытие мягкой ткани обеспечивалось свободным переднелатеральным лоскутом бедра одновременно. Клапан был немного больше, чем получатель. Проксимальный конец латеральной периферической бедренной артерии был анастомозирован с лучевой артерией, венозные сопутствующие вещества были анастомозированы к двум ветвям головной вены, а нервы были анастомозированы с поверхностной ветвью лучевого нерва. После анастомоза кровоснабжение и венозный возврат лоскута и восстановленного большого пальца были адекватными ( Рисунок 3). Послеоперационная гипсовая наружная фиксация не проводилась.

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 2. (а) Сосудисто-нервные пучки индекса были тщательно рассечены. (б) Два провода Киршнера использовались для фиксации основания первой пястной кости к перенесенной проксимальной фаланге указательного пальца. (c) Кровоснабжение перенесенного указательного пальца было хорошим. (d) Переносимый указательный палец имел достаточную длину, чтобы сделать зажимающее движение со средней фигурой. (e) Сухожилие разгибателя пищевода перенесенного указательного пальца анастомозировали с сухожилием продольного разгибателя. (f) Сухожилие сгибателя pollicis longus было обнаружено около запястного сустава. (g) Сухожилие сгибающей мышцы большого пальца стопы перенесенного указательного пальца анастомозировали с сухожилием сгибательной мышцы большого пальца.

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 3. (а) Площадь переднелатерального лоскута. (б) Рассечение свободного лоскута от левого бедра. (c) Будущее сайта донора. (г) Анастомозирование боковой бедренной артерии с лучевой артерией. (д) Анастомозирование венозных сопутствующих заболеваний с головной веной. (е) Анастомозирование нерва, кожного к поверхностной ветви лучевого нерва. (g) Кровоснабжение восстановленного большого пальца было достаточным во время операции. (h) Кровоснабжение переданного лоскута было достаточным во время операции.

Внешняя фиксация пластыря была удалена через 2 недели после операции, а провода Киршнера были удалены через 8 недель после операции.

Результаты

Больной выписан через 7 дней после операции второго этапа. Период наблюдения составил 1 год. Послеоперационное рентгенологическое исследование выявило хорошее боковое выравнивание концов перелома. Кровоснабжение переданного большого пальца и лоскута было в норме. Отверстие мышц тенара было 8 мм, немного меньше, чем у здорового большого пальца. Функции пястно-фаланговых и межфаланговых суставов были почти такими же, как у большого пальца. Согласно опроснику DASH, оценка DASH составила 38 баллов. 6 Чувствительность еще не полностью восстановилась, двухточечная дискриминация составила 6 мм (3 мм в контралатеральном большом пальце), но преобразование определения положения было завершено. Она могла выполнять захват и захват, используя левую руку. Она была очень довольна косметическими и функциональными результатами (Рисунок 4).

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 4. (а) Кровоснабжение восстановленного большого пальца было хорошим после 1 недели операции. (б) перенесенный лоскут выжил после 1 недели эксплуатации. (C) Восстановленный большой палец может согнуться после 1 недели работы. (d) Послеоперационная рентгеновская косая пленка выявила хорошее боковое выравнивание концов перелома. (д) Восстановленный большой палец выжил через 4 недели после операции. (f) перенесенный лоскут выжил через 4 недели после операции. (g) Восстановленный большой палец может сгибаться и удлиняться через 4 недели после операции. (h) Послеоперационная рентгеновская пленка показала заживление перелома через 4 недели после операции.

обсуждение

Раздавленные травмы руки разрушительны и обычно затрагивают несколько структур пальцев и кисти. Эти травмы часто приводят к значительной инвалидности. Реконструкция поврежденных больших пальцев была важна для восстановления функции руки. Восстановление большого пальца зависит от места и типа повреждения большого пальца и других задействованных цифр, а также от собственных потребностей пациентов. Свободный перенос второго пальца был обычной процедурой для восстановления дефекта большого пальца; тем не менее, внешний вид и функция восстановленного большого пальца часто неадекватны, поэтому многие пациенты не принимают эту хирургическую процедуру. 1Опыление указательного пальца не только имеет высокую выживаемость, но также сохраняет хорошее ощущение, внешний вид и функцию. Хотя эта процедура уменьшает количество нормальных пальцев, она по-прежнему легко принимается пациентами и считается идеальным кандидатом для реконструкции большого пальца. Брунелли и соавт. 7 предположили, что поллизация должна быть первым выбором для ампутаций, проксимальных к пястно-фаланговому суставу, когда присутствуют четыре и даже три пальца. Это самая простая и безопасная операция, которая обеспечивает наилучшие результаты как с точки зрения моторной, так и сенсорной функции. Указательный палец предпочтителен, потому что его можно опылить, не оставляя живого рубца, и не создавая сухожилия, сосуда или нервного пересечения.

В этом случае у пациента была ампутация на первом уровне пястной кости в сочетании с дефектом кости второго пястного и проксимального отделов указательного пальца. Первые дорсальные и членистые межкостные мышцы и тогдашние мышцы также были потеряны. Учитывая потерю большого пальца и дисфункцию указателя, мы решили использовать поллизацию указательного пальца в сочетании с переднелатеральным лоскутом бедра для восстановления большого пальца. Врожденные кровеносные сосуды, нервы и сухожилия были полностью зарезервированы, чтобы гарантировать высокую выживаемость, меньше осложнений, хорошую функцию и эстетически приятную форму.

Если указательный палец поврежден, предпочтительно оставить один или более палец на ноге; большой палец короче других пальцев, и его подвижность очень важна в трапециевидном суставе. Это менее важно на уровне пястно-фалангового и межфалангового суставов. В этом случае проксимальная часть первой пястной кости была сохранена; поэтому мы объединили остаток пястной кости с проксимальной фалангой указательного пальца. Сухожилия индекса межкостных мышц могут быть наложены на внутренние мышцы большого пальца. Таким образом, новый большой палец будет иметь нормальный размер, только две фаланги, только один внешний сгибатель и нормальную вставку мышц большого пальца.

Что касается правильного времени для второй операции, мы предлагаем, что 7–14 дней после первой операции могут быть подходящими. ВСД может непрерывно усиливать дренаж воспалительного экссудата и способствовать микроциркуляции в ране, эффективно уменьшая скорость воспаления раны и увеличивая рост грануляционной ткани. Устранение воспаления и рост грануляционной ткани обеспечивают хирургическую основу для успеха второй операции. В этом исследовании, через 10 дней после дренирования ВСД, определяли состояние роста грануляционной ткани и выживаемость окружающих мягких тканей. После повторной обработки была проведена комбинированная операция по переносу указательного пальца, шва связки и переноса лоскута. Полезно уменьшить вероятность раневой инфекции и отека тканей,

В ходе операции мы должны также обратить внимание на следующие моменты: (1) мы должны правильно рассечь сосудисто-нервный пучок указательного пальца, чтобы обеспечить достаточную длину нервной сосудистой ножки, избегая неправильного растяжения и сжатия пучков; это обеспечит кровоснабжение пальца и предотвратит некроз перенесенного пальца; (2) натяжение сухожилия должно быть отрегулировано во время операции. Сухожилие сгибающей мышцы большого пальца стопы переданного индекса должно быть разрезано и ушито с сухожилием сгибателя большого пальца, а сухожилие сухожилия разгибателя вырезано и ушито с удлинителем большого пальца мышцы, чтобы обеспечить надлежащее натяжение. Если сухожилие сгибателя и / или разгибателя исходного большого пальца отсутствует, его следует заменить сухожилием сгибателя и / или разгибателя перенесенного указательного пальца; тем не мение, натяжение должно быть отрегулировано для восстановления функции большого пальца; (3) межкостные и поясничные мышцы индекса должны быть сохранены в максимально возможной степени; следовательно, аддукционная активность перенесенного большого пальца может быть сохранена до некоторой степени, избегая отклонения большого пальца от среднего пальца; и (4) перенесенный большой палец имеет ощущение аллахестезии; следовательно, послеоперационная сенсорная тренировка и тренировка движений должны проводиться для восстановления чувствительности и двигательной функции большого пальца. и (4) перенесенный большой палец имеет ощущение аллахестезии; следовательно, послеоперационная сенсорная тренировка и тренировка движений должны проводиться для восстановления чувствительности и двигательной функции большого пальца. и (4) перенесенный большой палец имеет ощущение аллахестезии; следовательно, послеоперационная сенсорная тренировка и тренировка движений должны проводиться для восстановления чувствительности и двигательной функции большого пальца.

Преимущества опыления включают улучшение внешнего вида и движения всех суставов большого пальца. 5 Недостатком поллизации является уменьшение количества цифр и возможное снижение силы сцепления. 5 Этот недостаток, однако, может быть компенсирован реконструкцией почти нормального большого пальца. Мы предполагаем, что оптимальным показанием для полилизации является потеря большого пальца в первом запястно-пястном суставе с сопутствующим поврежденным индексом. Травмированный указательный палец следует использовать для реконструкции большого пальца. Общая функция кисти может быть улучшена путем полилизации указательного пальца.

Заявление о конфликте интересов
Автор (ы) не заявил о потенциальных конфликтах интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации данной статьи.

Финансирование
Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Рекомендации

1. Taghinia, AH, Littler, JW, Upton, J. Уточнения в опылении: 30-летний опыт . Plast Reconstr Surg 2012 ; 130: 423e -433e . 
Google Scholar | Medline
2. Састре, Н., Каравантес, М.И., Майорал-Гарсия, С. Двухэтапная реконструкция пальца ноги к большому пальцу в поллицированной второй пястной кости и бесполезных пальцах . J Reconstr Microsurg 1996 ; 12: 431 - 437 . 
Google Scholar | Medline
3. Браво, CJ, Хортон, T, Моран, SL. Травмированный указательный палец для реконструкции большого пальца . J Hand Surg Am 2008 ; 33: 257 - 262 . 
Google Scholar | Medline
4. Ю, Г, Сюй, HY, Лей, HY. Комбинированная поляризация указательного пальца с переднелатеральным лоскутом бедра для реконструкции большого пальца . Chin J Traumatol 2014 ; 17: 354 - 357 . 
Google Scholar | Medline
5. Козин С.Х. Поллизация: понятие, технические детали и результаты . Клин Ортоп Сург 2012 ; 4: 18 - 35 . 
Google Scholar | Medline
6. Худак П.Л., Амадио П.К., Бомбардье К. Разработка показателя исхода верхней конечности: DASH (инвалидность руки, плеча и кисти) [исправлено]. Коллективная группа верхних конечностей (UECG) . Am J Ind Med 1996 ; 29 (6):602 - 608 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
7. Брунелли Г.А., Брунелли Г.Р. Реконструкция травматического отсутствия большого пальца у взрослого путем опыления . Hand Clin 1992 ; 8: 41 - 55 . 
Google Scholar | Medline