Интрамедуллярный гвоздь и внешний фиксатор для артродеза голеностопного сустава при нейроартропатии Шарко: метаанализ сравнительных исследований

 

Кайссар яммине, Шахин Асси

Цель:

Нейроартропатия голеностопного сустава Шарко представляет собой серьезную проблему для лечения. В то время как консервативное лечение дает плохие результаты, артродез считается методом лечения нестабильных лодыжек Шарко. Для сращения голеностопного сустава используются два метода: ретроградный интрамедуллярный ноготь (IMN) и внешний фиксатор (EF). Литература сообщает неубедительные результаты о том, какой метод лучше для артродеза.

Методы:

Целью этого мета-анализа является поиск существенных различий между двумя методами с точки зрения скорости слияния и осложнений. Четыре сравнительных исследования, включающие 117 пациентов (117 вмешательств) были локализованы и проанализированы.

Результаты:

Было обнаружено, что IMN дает двойную скорость слияния, чем EF ( p = 0,2), с периодом заживления на 5 недель меньше ( p = 0,4). Хотя не было отмечено значимости для ревизионной хирургии и частоты ампутации, EF давал более высокие показатели аппаратной инфекции ( р = 0,01) и раневой инфекции ( р = 0,01). Метод IMN, по-видимому, обеспечивает более быструю и лучшую скорость слияния по сравнению с EF со значительно более низким уровнем послеоперационной инфекции.

Заключение:

В клиническом контексте пациентов с высоким риском, таких как диабетическая популяция, метод IMN может быть лучшим вариантом в случае свободных от язв лодыжек / ступней или при наличии медиальных / латеральных язв. В случае присутствия подошвенной язвы, EF может быть лучшим выбором, чтобы избежать подошвенного подхода для введения ногтя. Будущие исследования с большим размером выборки и рандомизированными исследованиями гарантированы для валидации.

Ключевые слова артродез голеностопного сустава , невропатия Шарко , наружный фиксатор , ретроградный интрамедуллярный ноготь

Вступление

Нейропатическая остеоартропатия Шарко или нейроартропатия (CNO) стопы и голеностопного сустава представляют собой серьезную клиническую проблему для плохо изученного деструктивного процесса. 1 Нейропатическая артропатия может иметь много причин, но главной причиной является диабетическая нейропатия. 2 CNO происходит из-за сенсорных и моторных невропатий, которые приводят к хроническому и прогрессирующему разрушению структуры стопы с участием костей, суставов и мягких тканей. 3

Вторичные переломы и вывихи предрасполагают к деформации и изъязвлениям с значительным снижением качества жизни, связанным с походкой, и увеличением вероятности серьезных ампутаций. 2 , 4 Целью лечения является достижение стопы с костной стабильностью. 5 Устройства разгрузки, такие как полное контактное литье, ортопедические приспособления Charcot, удерживающие устройства и крепежные элементы, обычно используются при начальной обработке CNO. В отличие от нейроартропатии Шарко, поражение голеностопного сустава, скорее всего, приведет к прогрессирующей деформации, плохо реагирующей на неоперативное лечение. 7На самом деле, в отличие от хороших результатов, полученных по поводу артропатии Шарко в средней части стопы, результаты исследования голеностопного сустава значительно ниже. 7 , 8

Слияние обычно представляет собой хирургическое лечение, которое показано при тяжелой, прогрессирующей, нестабильной деформации задней части стопы. 9 Целью восстановительной процедуры артродеза является перестройка и стабилизация сильно деформированной лодыжки во избежание язв и ампутации. Ретроградные интрамедуллярные гвозди (IMN) и кольцевые внешние фиксаторы (EFs) являются двумя наиболее распространенными методами фиксации, используемыми для артродеза при CNO. Сторонники EF утверждают, что этот метод ограничивает травму мягких тканей в популяции с сосудистым компромиссом и слабым потенциалом заживления ран. 10 Кроме того, поскольку после закрепления кольца обычно не требуется отливка, можно контролировать отек и рецидив язвы. 7С другой стороны, сторонники ретроградных ногтей ссылаются на высокую частоту инфекций штыревого тракта, риск перелома большеберцовой кости и необходимость повторной операции по удалению EF в качестве причин для выбора ногтя вместо внешней фиксации. 11 , 12 В литературе пока не сообщается об обобщении сравнительной эффективности обоих методов. Поэтому целью этого систематического обзора является сопоставление данных сравнительных исследований с целью поиска значительных различий в показателях скорости слияния, скорости спасения и осложнений после применения методов EF и IMN для тибиоталокального артродеза.

методы

Стратегия поиска

Стратегия электронного поиска включала в себя следующие базы данных: PubMed, Embase, Кокрановская библиотека и Google Scholar, а также базу данных с момента ее создания до июня 2018 года. Были использованы конкретные булевы термины: (Шарко или нейроартропатия) И (слияние или артродез) И (нога или лодыжка) ). Никаких ограничений по языку и дате не было.

Критерии отбора исследований

Документы, сообщающие о первичном результате, были отобраны для включения. Когортные исследования, обзорные статьи и истории болезни были исключены. Только исследования со сравнительным дизайном были включены. Исследования, сообщающие результаты по артрозу большеберцовой кости, были исключены.

Отбор и отбор литературы

Один рецензент (KY) просмотрел все найденные исследования. После удаления дубликатов сначала была начата проверка названия с последующим независимым просмотром тезисов двумя рецензентами. Тезисы, которые были сочтены, вероятно, относящимися к делу, были полностью восстановлены. Список литературы каждого включенного исследования был проверен на наличие каких-либо дополнительных потенциально значимых статей. Разногласия по поводу права на участие были разрешены путем консенсуса.

Типы итоговых показателей

Первичный результат был установлен как скорость заживления при радиологическом слиянии. Вторичные исходы определялись как время заживления, ревизионная операция, аппаратная инфекция, раневая инфекция и частота ампутаций. Ожидается, что не все случаи объединения были пересмотрены; в случае пересмотра из-за симптоматического несоединения, такой результат сообщается отдельно.

Сбор информации

При подготовке этого обзора мы руководствовались рекомендациями «Предпочтительные элементы отчетности для систематических проверок и метаанализа» (PRISMA). 13

Извлечение данных

Лист для извлечения данных был использован для записи всех соответствующих данных включенных исследований. Первоначально один автор (KY) извлек данные, которые впоследствии были рассмотрены совместно для получения согласованных точных данных. Разногласия разрешались консенсусом. Предварительно определенные демографические данные пациентов были извлечены. Данные о стадии Шарко, предоперационной язве или статусе инфекции и продолжительности наблюдения были зарегистрированы.

Оценка качества

Качество исследований оценивалось с целью выявления потенциальных источников систематической ошибки из плана исследования с использованием контрольного списка критической оценки Института Джоанны Бриггс (JBI) для исследований случай-контроль. 14

Анализ данных

Мета-анализ доли использовался для поиска взвешенных частот результатов в каждом исследовании. Взвешенная разница риска (RD) была использована для сравнения взвешенной разницы частоты исхода. Для непрерывных переменных был использован непарный t- критерий для поиска значимости между двумя группами. Гетерогенность оценивали с помощью теста на несостоятельность ( 2 ). Поскольку число включенных исследований было небольшим (менее 5), была представлена ​​оценка с фиксированным эффектом. Для расчета статистического анализа использовалось программное обеспечение StatsDirect (Кембридж, Великобритания).

Исследование Ettinger et al. 15 было единственным исследованием, в котором инфекционный статус пациентов диктовал использование одного метода над другим (все пациенты с инфицированными и неинфицированными язвами лечились EF, а все остальные с IMN). Поэтому анализ подгруппы, исключающий это исследование, был проведен для следующих результатов: аппаратное заражение, раневая инфекция и частота ампутаций. Кроме того, пациенты, лечившиеся по поводу артроза большеберцовой кости в этом исследовании, были исключены из анализа.

Результаты

Результаты поиска

Стратегия электронного поиска дала 257 записей. После удаления семи дубликатов при скрининге заголовков было сгенерировано 52 потенциально важных реферата. Полные рукописи из 12 исследований были найдены, и только 3 были признаны подходящими. Причины исключения были следующими: одно исследование сравнивало общий контактный слепок с артродезом голеностопного сустава, два исследования сравнивали хирургическую коррекцию с ампутацией, одно исследование сравнивало стоимость спасения конечности с ампутацией у пациентов с CNO, два исследования сравнивали ноготь с ногтем + EF, и три исследования были обзорными статьями. Проверка ссылок трех документов позволила получить еще один соответствующий документ ( Рисунок 1).). В общей сложности четыре исследования 7 , 9 , 15 , 16 соответствовали критериям включения и были включены в количественный анализ: одно квазирандомизированное клиническое исследование и три ретроспективных сравнительных исследования.

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 1. Блок-схема стратегии поиска.

Образец и результаты по характеристике деформации Шарко

Четыре исследования включали 117 пациентов (117 вмешательств), 98 из которых страдали диабетической невропатией Шарко. Семьдесят пациентов были включены в группу IMN и 47 в группу EF, без предыдущих операций. Средний возраст объединенной выборки составляет 56,54 ± 1,9 года. Все деформации были описаны как тяжелые или как стадия II / III классификации Эйхенхольца. Средний период наблюдения составил 2,84 ± 0,55 года. Наличие предоперационной язвы и статус инфекции приведены в таблице 1 .

Таблица

Таблица 1. Характеристика включенных исследований.

Таблица 1. Характеристика включенных исследований.

Посмотреть увеличенную версию

Результаты оценки качества

Используя инструмент контрольного списка JBI, общее количество ответов «нет» было нулевым для трех исследований. Для исследования Шах и Де 16 был один ответ «нет» в отношении формулировки стратегий, касающихся смешанных факторов. В таблице 2 представлены подробные элементы качества каждого исследования.

Таблица

Таблица 2. Контрольный список критической оценки JBI для исследований «случай-контроль».

Таблица 2. Контрольный список критической оценки JBI для исследований «случай-контроль».

Посмотреть увеличенную версию

Итоги

Скорость слияния

Взвешенные объединенные пропорции составляли 90,7% (95% ДИ = 0,830–0,963, 2 = 83,9%) против 74% (95% ДИ = 0,610–0,852, 2 = 56,8%) для IMN и EF соответственно. Взвешенное значение RD составляло 14,6% (95% CI = -0,115–0,407, 2 = 67,7%, p = 0,2), а отношение взвешенных шансов составляло 2 (95% CI = 0,441–9,050, 2 = 42,9%, р = 0,3), в пользу ИМН. При исследовании Ettinger et al. был исключен из анализа, взвешенный RD составлял 17,1% (95% CI = -0,270–0,612, 2 = 78%) в пользу IMN, но он не достиг значимости ( p = 0,4).

Время лечить

Средние значения времени для лечения слияния составляли 29,3 ± 19,7 и 34 ± 25,4 недели для IMN и EF соответственно. Непарный t- тест не показал значительной разницы ( t = 0,23, p = 0,4).

Ревизионная операция (исключая ампутацию)

Взвешенные показатели составили 32,8% (95% ДИ = 0,186–0,489, 2 = 48,5%) и 26,2% (95% ДИ = 0,127–0,423, 2 = 64,4%) для IMN и EF соответственно. Взвешенная RD составила 6% (95% CI = -0,132–0,255, 2 = 79,9%) в пользу проведения ревизионной операции после IMN по сравнению с EF, но без значимости ( p = 0,5).

Аппаратное заражение

Взвешенные пропорции составляли 6,7% (95% ДИ = 0,021–0,136, 2 = 87,3%) и 33,6% (95% ДИ = 0,2121–0,473, 2 = 70,3%) для IMN и EF соответственно. Взвешенная RD составила 18,4% (95% CI = 0,323–0,044, 2 = 86,6%, p = 0,01) в пользу наличия аппаратного заражения после EF по сравнению с IMN. Аналогичные результаты были получены при исследовании Ettinger et al. 15 был исключен; RD = 20,7% (95% CI = 0,371–0,043, 2 = 67,5%, p = 0,01).

Заражение раны

Взвешенные пропорции составляли 4,4% (95% ДИ = 0,009–0,103, 2 = 47,6%) и 23% (95% ДИ = 0,124–0,357, 2 = 77,3%) для IMN и EF соответственно. Взвешенная RD составила 14,8% (95% CI = -0,261–0,035, 2 = 58,6%, p = 0,01) в пользу наличия раневой инфекции после EF по сравнению с IMN. Аналогичные результаты были получены при исследовании Ettinger et al. 15 был исключен; RD = 22,5% (95% CI = 0,425–0,024, 2 = 90,4%, p = 0,02).

Скорость ампутации

Взвешенные пропорции составляли 2,2% (95% ДИ = 0,001–0,069, 2 = 0%) и 13,1% (95% ДИ = 0,052–0,239, 2 = 36,9%). Взвешенная RD составила 12,2% (95% CI = 0,240–0,003, 2 = 19,5%, p = 0,04) в пользу проведения ампутации после EF по сравнению с IMN. Значение было потеряно, когда исследование Ettinger et al. 15 был исключен; ОР = 7,7% (95% ДИ = -0,219–0,065, 2 = 0%, р = 0,2).

Послеоперационная тяжесть

По сравнению с EF, в двух исследованиях сообщалось о меньшем количестве времени, не связанных с весом, по методу IMN, а в одном исследовании сообщалось об одинаковом периоде для обоих методов ( таблица 3 ).

Таблица

Таблица 3. Сравнительные результаты.

Таблица 3. Сравнительные результаты.

Посмотреть увеличенную версию

обсуждение

Хотя разница не достигла значимости, средняя скорость слияния после IMN оказалась в два раза выше, чем после EF. Кроме того, в квазирандомизированном исследовании ElAlfy et al. 9, где не сообщалось о значительных различиях в скорости слияния, авторы указали, что из трех пациентов, у которых после рентгеновского вмешательства отмечался радиологический спондилодез, у двух была стабильная голеностопная сустав безболезненной после минимального периода наблюдения 26 месяцев. Таким образом, наши результаты позволяют предположить, что IMN может быть лучшим вариантом, чем EF, с точки зрения скорости слияния при тибиоталокальном артрозе. Кроме того, среднее время заживления после IMN было на 5 недель меньше, чем необходимо после EF, но, опять же, значимость не была достигнута.

Было обнаружено, что взвешенная RD, связанная с ревизионной хирургией, была немного выше при использовании метода IMN, но в основном из-за инфекции ногтей в одном исследовании Richman et al. 7 ( Таблица 3 ). В литературе сообщалось о высоких показателях ревизий после IMN, в основном из-за необходимости удаления ногтей. Pinzur and Noonan 17 и Caravaggi et al. 18 сообщили об удалении оборудования у 14 и 21% пациентов с IMN, соответственно. Скорость пересмотра после EF показала смешанные результаты в литературе. Эль-Гафари и соавт. 19 и Fabrin et al. 20 сообщили о 0% ревизионной операции после EF, тогда как Fragoman et al. 21 и Zarutsky et al. 22 сообщили 26,3 и 63,6% ревизионных операций, соответственно.

С другой стороны, было обнаружено, что такие исходы, как аппаратная инфекция и раневая инфекция, имеют значительные RD в пользу IMN по сравнению с EF в общем анализе и анализе подгрупп. Зная более высокий риск инфекции, связанной с хроническим диабетом, метод IMN может быть более подходящим в диабетической популяции. Значение RD ампутации утратило свое значение для метода IMN после исследования Ettinger et al. 15 было исключено. В соответствии с литературой, оба метода дали высокую скорость спасения конечностей.

Основными ограничениями этого обзора являются небольшой объем выборки и дизайн исследования включенных исследований. Действительно, все были сравнительными исследованиями, но только одно имело форму рандомизации ( Таблица 1 ). Кроме того, и хотя во всех исследованиях четко указаны их критерии включения и исключения, не все сравнительные группы были явно указаны как сопоставимые группы, как в случае с исследованиями Шах и Де. 16 В то время как только одно исследование показало 1 ответ «Нет» на 10 вопросов в инструменте оценки JBI, в одном исследовании было 2 «неясных» ответа, а в двух других был один «неясный» ответ. Весьма вероятно, что включенные исследования имели сходное, но не очень сопоставимое качество.

Состояние предоперационной инфекции могло повлиять на наши результаты лечения. Например, Ettinger et al. 15 сообщили об использовании EF во всех случаях, когда присутствовала инфекция. Однако в остальных трех исследованиях это было не так. Ричман и соавт. 7 заявили, что ни степень деформации, ни качество мягких тканей не исключают использование каких-либо инструментов. Шах и Де 16 заявили, что тип хирургического вмешательства, которому подвергся пациент, был выбран старшим автором независимо от стадии или состояния кости. Кроме того, ни один из случаев инфицирования не был включен в ElAlfy et al. 9 и Шах и Де 16 исследований. Когда анализ чувствительности проводился путем исключения Ettinger et al. 15В исследовании все результаты, кроме ампутации, были аналогично в пользу IMN, но все же не значимы. Другими словами, существовавший ранее инфекционный статус не изменил наших результатов лечения. Кроме того, послеоперационная раневая инфекция была значительно выше после EF, когда анализы проводились с использованием исследования Ettinger et al. И без него. 15

Хотя это и несущественно, разница, обнаруженная во времени, необходимом для заживления, могла быть скомпрометирована полным отсутствием таких отчетов о результатах в одном исследовании 7 и частичным отсутствием данных в другом. 16 Другим ограничением является отсутствие сообщаемых корреляций с другими соответствующими переменными, которые могли бы повлиять на результаты. Например, состояние периферических сосудов не всегда учитывалось как потенциальный фактор смешения; только Ричман и соавт. 7сообщили об этом факторе риска с одинаковым количеством пациентов, имеющих заболевание периферических артерий в обеих группах, но никакой корреляции с частотой слияния не проводилось. Кроме того, влияние присутствия язвы на результаты слияния было неубедительным. При использовании для лечения пациентов, имеющих инфицированные или неинфицированные язвы, EF показал значительно более низкую скорость слияния по сравнению с тем, о котором сообщалось у пациентов без язв и получавших IMN. 16 Однако ElAlfy et al. 9 показали отсутствие различий в скорости слияния в связи с наличием предоперационной язвы.

Основываясь на этом обзоре, есть существенные доказательства того, что IMN может дать лучшую скорость слияния с меньшим количеством осложнений, чем EF Тем не менее, контекст, в котором должна выполняться процедура артродеза, также должен быть принят во внимание. Только с 117 вмешательствами для анализа, где большинство пациентов были диабетическими и имели высокий риск заражения, показания к использованию одного метода над другим можно было бы адаптировать к каждому индивидууму в зависимости от статуса язвы / инфекции. Для пациентов без язв метод IMN может считаться лучшим выбором, чем EF. В случае присутствия медиальных или латеральных язв в области голеностопного сустава / стопы, IMN также будет предпочтительным, чтобы избежать введения проводов фиксатора рядом с потенциально зараженными областями. В случае присутствия подошвенных язв, в частности тех, которые находятся в средней части стопы или задней части стопы, может быть лучше избежать подошвенного подхода, необходимого для введения гвоздя; EF в таких случаях будет лучшим вариантом для артродеза.фигура 2 показывает алгоритм, чтобы помочь принятию решения относительно техники артродеза в нестабильной невропатии Шарко голеностопного сустава.

<br />
                        фигура<br />

Рисунок 2. Алгоритм принятия решения по методу слияния при нестабильной диабетической голеностопному суставу Шарко.

Заключение

Существует доказательство того, что IMN может дать лучшие результаты, чем EF для артроза большеберцовой кости. Основываясь на этом обзоре, IMN генерировал более высокую скорость слияния с меньшими осложнениями, чем EF. В клиническом контексте присутствия язвы на подошвенном аспекте стопы, EF может быть лучшим решением, особенно у пациентов с диабетом. В связи с небольшим количеством включенных исследований, суммирующих небольшую объединенную выборку, необходимы дальнейшие исследования с использованием выборочных рандомизированных исследований.

Заявление о конфликте интересов
Автор (ы) не заявил о потенциальных конфликтах интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации данной статьи.

Финансирование
Автор (ы) не получил финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи.

Рекомендации

1. Лоури, Нью-Джерси, Вудс, Дж. Б., Армстронг, Д. Г. Хирургическое лечение нейроартропатии Шарко стопы и голеностопного сустава: систематический обзор . Foot Ankle Int 2012 ; 33 (2): 113 - 121 . 
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
2. Wukich, DK, Sung, W. Charcot, артропатия стопы и голеностопного сустава: современные концепции и обзор управления . J осложнения диабета 2009 ; 23 (6): 409 - 426 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
3. Дхаван В., Спратт К.Ф., Пинзур М.С. Надежность опросника AOFAS для диабетической стопы при артропатии Шарко: стабильность, внутренняя согласованность и измеримое различие . Foot Ankle Int 2005 ; 26 (9): 717 - 731
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
4. Армстронг Д.Г., Питерс Э.Дж. Артропатия стопы Шарко . J Am Podiatric Med Assoc 2002 ; 92 (7): 390 - 394 . 
Google Scholar | Medline
5. Бернс, ПР, Вукич, ДК. Хирургическая реконструкция заднего отдела стопы и голеностопного сустава Шарко .Клиника Подиатрическая Мед Сург 2008 ; 25 (1): 95 - 120 . 
Google Scholar | Medline
6. Пинзур, ср. Обзор современных концепций: артропатия Шарко стопы и голеностопного сустава . Foot Ankle Int2007 ; 28 (8): 952 - 959 . 
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
7. Richman, J, Cota, A, Weinfeld, S. Интрамедуллярные гвозди и фиксация наружного кольца для тибиоталокального пункционного артродеза при артропатии Шарко . Foot Ankle Int 2017 ; 38 (2): 149 - 152 . 
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
8. Пинзур, ср. Хирургическое и аккомодационное лечение артропатии Шарко средней части стопы . Foot Ankle Int2004 ; 25 (8): 545 - 549 . 
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
9. ElAlfy, B, Al, AM, Fawzy, SI. Внешний фиксатор Илизарова в сравнении с ретроградным интрамедуллярным гвоздем при артродезе голеностопного сустава при диабетической нейроартропатии Шарко . J Foot Ankle Surg2017 ; 56 (2): 309 - 313 . 
Google Scholar | Medline
10. Конвей, JD. Спасение Шарко стопы и голеностопного сустава с помощью внешней фиксации . Клиника голеностопного сустава 2008 года ; 13 (1): 157 - 173 . 
Google Scholar | Medline
11. Пинзур М.С., Келикян, А. Шарко слияние голеностопного сустава с ретроградным замкнутым интрамедуллярным гвоздем . Foot Ankle Int 1997 ; 18 (11): 699 - 704 . 
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
12. Санти Дж., Винсент М., Даффилд Б. Принципы ухода за больными с внешней фиксацией Илизарова . Nurs Stand 2009 ; 23 (26): 50 - 55 . 
Google Scholar | Medline
13. Мохер, Д., Либерати, А., Тецлафф, Дж. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и мета-анализов: заявление ПРИЗМА . PLoS Med 2009 ; 6 (7): e1000097 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
14. Moola, S., Munn, Z, Tufanaru, C. Глава 7: систематические обзоры этиологии и риска . В: Aromataris, E, Munn, Z (Eds). Руководство рецензента Института Джоанны Бриггс. Институт Джоанны Бриггс, факультет медицинских наук , Университет Аделаиды , https://reviewersmanual.joannabriggs.org/Appendix 7.1 (2017, по состоянию на 12 июня 2018 года). 
Google ученый
15. Ettinger, S., Plaass, C., Claassen, L. Хирургическое лечение деформации Шарко для стопы и голеностопного рентгенологического исхода после внутренней / внешней фиксации . J Foot Ankle Surg 2016 ; 55 (3): 522 - 528 . 
Google Scholar | Medline
16. Шах Н.С., Де, С.Д. Сравнительный анализ унипланарного внешнего фиксатора и ретроградного интрамедуллярного гвоздя при артродезе голеностопного сустава при диабетической нейроартропатии Шарко .Indian J Orthopa 2011 ; 45 (4): 359 - 364 . 
Google Scholar | Medline
17. Пинзур М.С., Нунан Т. Артродез голеностопного сустава с ретроградным бедренным гвоздем для артропатии голеностопного сустава Шарко . Foot Ankle Int 2005 ; 26 (7): 545 - 549 . 
Google Scholar | SAGE Журналы | ISI
18. Caravaggi, C, Cimmino, M, Caruso, S. Интрамедуллярная компрессионная фиксация ногтя для лечения тяжелой деформации Шарко лодыжки и задней стопы . J Foot Ankle Surg 2006 ; 45 (1): 20 - 24 . 
Google Scholar | Medline
19. Эль-Гафары, К.А., Мостафа, К.М., Аль-Адли, Вайоминг. Ведение болезни суставов Шарко, поражающей лодыжку и стопу артродезом, контролируемым структурой Илизарова: ранние результаты . J Bone Joint Surg Br2009 ; 91 (10): 1322 - 1325 . 
Google Scholar | Medline
20. Фабрин, J, Ларсен, K, Гольштейн, PE. Артродез с внешней фиксацией при нестабильной смещенной лодыжке Шарко у больных сахарным диабетом . Int J Low Extrem Wounds 2007 ; 6 (2): 102 - 107 . 
Google Scholar | Журналы SAGE
21. Фрагомен А.Т., Борст Э., Шахтер Л. Комплексный артродез голеностопного сустава по методу Илизарова дает высокую скорость слияния . Clin Orthop Relat Res 2012 ; 470 (10): 2864 - 2873 . 
Google Scholar | Медлайн | ISI
22. Заруцкий Э., Раш С.М., Шуберт Ю.М. Применение кольцевой проволоки внешней фиксации при лечении артродеза голеностопного сустава . J Foot Ankle Surg 2005 ; 44 (1): 22 - 31 .