Наталья Шихалева, кистевой хирург: «Когда пришиваю человеку палец, мое сердце бьется реже»

Хирург, владеющий методиками операций на кисти руки, умеющий буквально собрать травмированную кисть по кусочкам – большая редкость даже по меркам страны, а не то что города. Это очень тонкая, поистине ювелирная работа. А, между тем, теперь подобные вмешательства проводят в клинике FMC. Об этом мы поговорили с кистевым хирургом, доктором медицинских наук Натальей Геннадьевной Шихалевой.

– Наталья Геннадьевна, вы по специальности травматолог-ортопед, но специализируетесь на травмах кисти и предплечья. В чем особенность вашей работы?

– Прежде всего в том, что мы обладаем навыками вмешательств на сосудах, на нервах, сухожилиях, покровных тканях. А травматолог-ортопед общей подготовки обычно не вмешивается в эти структуры организма. Зачастую травма кисти требует хирургического вмешательства с использованием микроскопа, который позволяет соединять сосуды, нервы, сухожилия. Общие стандарты травматологии-ортопедии в отношении повреждений кисти недопустимы. Мы смотрим кожные покровы, движение суставов, все вплоть до состояния ногтевых пластин.

В большинстве стран раздел, которым я занимаюсь, выделен в отдельную специальность. Более того, за рубежом есть не только хирург кисти, но и терапевт кисти, который занимается реабилитацией пациента в послеоперационный период. Ведь одному пациенту нельзя разгибать кисть 5-6 недель после травмы, а другому, наоборот – нельзя сгибать.

– Чаще имеете дело с травмами или с последствиями травм кисти?

– И с теми, и с другими в равной степени. Вообще, очень много зависит от того, как поставлена первичная помощь. Если она оказывается на высоком уровне, то больных с последствиями травм в регионе будет меньше. В Курганской области, где есть отделение травмы кисти, соотношение 50 на 50%. Но если мы обратимся к другой области,  в том числе Челябинской, больных с последствиями будет гораздо больше.  Если в экстренном порядке пациент получает высокоспециализированную медицинскую помощь, то потом дополнительных реконструктивных вмешательств может и не потребоваться.

Сейчас в России всего 10 отделений хирургии кисти, которые находятся в Москве, Петербурге, Ярославле, Иваново, Кургане. Я сама фактически живу на два города, работая и в центре Илизарова в Кургане, и в Челябинской клинике FMC. Здесь, в Челябинске, теперь можно не только получить консультацию кистевого хирурга, но и решить свою проблему со здоровьем. Одним пациентам мы сможем помочь в FMC (здесь есть прекрасно оборудованные операционные), других направим лечиться в центр Илизарова. К слову, и здесь, и там есть вероятность получить помощь по государственной квоте. В любом случае, если болят руки, нужно для начала прийти к специалисту, записавшись на прием.

– Лечите ли вы детей?

– Конечно! Лицензия на травматологию-ортопедию не делится на детскую и взрослую. Что касается маленьких пациентов, это не только травмы, но и врожденные патологии. Родители деток, имеющих с рождения особенности развития верхних конечностей! Приходите на прием в FMC. Мы найдем способ вам помочь. 

Малыши часто травмируют пальчики дверьми, получая открытые или закрытые переломы гистальных фаланг, ампутации торца дистальной фаланги. К сожалению, будто у ящериц ни у детей, ни у взрослых пальцы не отрастают. Обращайтесь экстренно к хирургу! Часть руки, которая участвует в захвате мелких предметов, очень важна для развития ребенка, поэтому крайне важно восстановить ее с минимальным рубцом.

 

– В каких ситуациях надо быть особенно внимательным, чтобы не повредить руки?

– Я хорошо знакома с различными деревообрабатывающими инструментами. А все потому что половина открытых травм кисти – это травмы, которые наносятся циркулярной пилой, болгаркой, фрезерным станком. По виду травмы могу сказать, как она была получена. Фрезерный станок влечет дефект покровных тканей, болгарка рассекает все на своем пути…   

– Приходилось пришивать часть руки?

– Конечно! Ведь ампутации пальцев – достаточно частое явление. За год в центре Илизарова делают около 20-25 микрохирургических реплантаций. В Челябинской области 150-200 человек в год нуждаются в реплантации. Но помощь таким пациентам, к большому сожалению, у нас в России недостаточно хорошо организована. Ведь при несчастном случае нужно экстренно доставить человека в специализированное хирургическое отделение, где работают и дежурят хирурги, владеющие навыками работы с микроскопом, и есть соответствующее оборудование.

– Чем грозят грубо залеченные травмы кисти?

– Неправильно сросшийся перелом косточки на кисти влечет за собой массу неудобств. Человек не может писать, держать ложку, ему сложно выполнять бытовые функции, элементарно обслуживать себя. В какой степени трудно жить пациенту – зависит от того, сколько костей кисти сломано и как именно они срослись, какие сопутствующие повреждения мягких тканей имеются.  

Кроме того, после лечения могут возникнуть боли. В травмпунктах после перелома предплечья иногда выполняют репозицию костей, которая приводит к тому, что повреждаются закрытые нервы, и на кисти развивается нейротрофический синдром. У пациента появляются постоянные боли, особенно ночью, хронические отеки на кисти, нарушение чувствительности. Тут уж прямой путь к кистевому хирургу.  

Наконец, отмечу, что лицо и руки – юридически и социально очень значимые зоны тела, они постоянно открыты. Вот еще почему так важно восстановить кисть, улучшить ее форму, уменьшить рубцы.

– Какие боли, неприятные ощущения должны стать поводом, чтобы обратиться к кистевому хирургу?

– При посттравме обращаемся обязательно! Если у вас уже стоит диагноз «ревматоидный полиартрит» или «контрактура Дьюпитрена», которые выражаются в том, что возникает неправильное положение пальцев, ограничивается их сгибание или разгибание, боль не нужно терпеть. Эти проблемы решаются. Иногда – с использованием эндопротезов. Если возникают подвывихи пальцев вследствие лизиса костей, суставов, и у человека затруднено самообслуживание, он обычно наблюдается у ревматолога. Но врач этой специальности иногда просто не знает, что сейчас имеются возможности установки эндопротезов не только крупных суставов, но и мелких, на пальцах. Например, в клинике FMC. Кроме замены мелких суставов мы можем провести пластику на сухожилиях. Нужно, чтобы пациенты не терялись, а смело обращались туда, где им помогут. Операции на мелких суставах малотравматичны и хорошо переносятся. Эти операции можно сделать бесплатно по квоте ВМП.

– Какие плановые операции кистевого хирурга самые распространенные?

– Неправильно сросшиеся переломы костей кисти, посттравматические и послеожоговые рубцы, операции по удалению синовиом на кисти, локальные тендовагиниты. Наши люди первым делом начинают лечиться народными методами, мазями и примочками. Даже, когда боли в кисти отдаются в ухе. Обидно, что такой подход поддерживают некоторые врачи, незнающие, что проблему можно исправить получасовой операцией у кистевого хирурга. А ведь сразу после операции мы видим положительный эффект. Не надо вообще терпеть боль! 

К нам часто приходят люди с последствиями резаных ран на кисти, застарелыми повреждениями сухожилий, с затруднениями со сгибанием и разгибанием пальцев. А порой палец еще и не чувствует ничего из-за поврежденного сухожилия и нерва. Стараемся помогать всем, и люди нам благодарны. 

– Бывали случаи, когда готовились к операции, а выяснилось, что она не нужна?

– Конечно. Мы делаем рентгенологическое и ультразвуковое обследование, МРТ, исследуем зоны чувствительности на кисти. Можем назначить как консервативное, так и оперативное лечение. Иногда, при хроническом дегенеративном процессе, прежде чем назначить операцию, мы проводим курс подготовительного физиолечения с медикаментозной поддержкой. Состояние улучшилось? Мы можем повторить курс и, возможно, совсем уходим от операции. Индивидуальная работа с пациентом – обязательное условие в хирургии кисти. 

– Хирургия кисти - это обязательно методы микрохирургии?

– Не всегда. Методы микрохирургии применяются при реплантации конечностей, когда их полностью пришивают. Или при реваскуляризации, когда есть какой-то контакт с расчлененным сегментом.  При сшивании сухожилий у детей, при вмешательствах на нервах. В этих случаях мы не просто микроскоп применяем, но и микроинструменты, специальный шовный материал, нити тоньше человеческого волоса.   

– Расскажите, пожалуйста, о работе с пациентами, которые приходят к вам с последствиями обморожений или ожогов.

– В результате обморожений и ожогов 3б и 4 степени у пациентов поражаются ткани и формируются культи сегментов кисти. Иногда уходят все пальцы, иногда их часть. Порой формируются грубые рубцы, которые резко ограничивают функцию кисти, что затрудняет самообслуживание. Рубцы на кисти могут привести к тому, что суставы перестают нормально работать. Мы можем удлинить культи пальцев, сделать реконструкцию кисти, увеличив ее функциональность. Вариант – пересадить пальцы стопы на кисть, чтобы дать возможность человеку захватывать предметы. Иногда мы сочетаем кожные пластики с аппаратом наружной фиксации. Самых сложных послеожоговых больных после приема в FMC направляем в центр Илизарова, а других лечим в Челябинске. Эти вмешательства делают и на основе квот минздрава, бесплатно.

– У вас огромный опыт лечения спортсменов. Что посоветуете им?

– Есть виды спорта, постоянно «поставляющие» мне пациентов. Это прежде всего бокс и хоккей. У боксеров наиболее частая проблема – артрозы пястофаланговых, лучезапястных суставов, суставов пальцев. Длительная микротравматизация, увы, приводит к развитию артроза даже у юных спортсменов. На моей памяти несколько боксеров разбили себе суставы до артрозов 3-4 степени в 18-20 лет. Закономерно встает вопрос о эндопротезировании суставов, но тогда придется попрощаться со спортивной карьерой.

А хоккеисты, как правило, имеют проблемы с лучезапястным суставом. Их диагнозы - застарелые частичные разрывы связочного аппарата, артрозы лучезапястного сустава, теномиазиты мышц кисти и предплечья, тендовагиниты. Назначаем спортсменам иммобилизацию, физиолечение, медикаментозную поддержку. Рекомендуем в качестве профилактики периодически проходить курс физиолечения.

– Случаются травмы, когда человек не надеется на чудо. Тем не менее, благодаря врачам оно происходит. Расскажите о таких пациентах.

– Раздавленная ладонь с шестью переломами, загрязненная рана. Тут пластину не поставить, спицу не зафиксировать. Но в итоге мы получили хорошую функцию руки. Другой пример: повреждение болгаркой, неполная ампутация пальцев. Сшиваем сухожилия, нервы, артерии и получаем восстановленную функцию руки. А вот повреждение циркулярной пилой. Рука выглядит как мясной фарш. После лечения получили полную функцию кисти. Пальцы сжимаются и разжимаются. Рассказывать о своей работе могу долго! Горжусь тем, что мы можем не только восстановить палец, но и иногда – его чувствительность.

– Сколько часов может длиться операция на кисти?

– По-разному. Иногда очень долго, и тогда мы позволяем себе есть в операционной. Медсестры нас жалеют, кормят с ложки и поят из трубочки. Я себе говорю, что к микроскопу должна сесть абсолютно спокойной. Дыхание становится медленным. У хирурга в такие моменты даже сердце бьется реже! Моя работа – это искусство.