Миниинвазивная транспозиция сухожилия задней большеберцовой мышцы при лечении статической плосковальгусной деформации

Об авторе:

Имя: Артак 
Фамилия: Мацакян
E-mail: artakmatsakyan@mail.ru

Биография: Врач травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук. Сфера профессиональных интересов: артроскопия коленного, плечевого, голеностопного суставов, патологии суставов, деформации стопы, ложные суставы, последствия травм, переломы конечностей.

Телефон для записи: +7(926) 634 4783.

В 2012 г Тамоев С.К., под руководством Процко В.Г. и Загороднего Н.В. защитил кандидатскую диссертацию по теме «ПОДТАРАННЫЙ АРТРОЭРЕЗ В ЛЕЧЕНИИ СТАТИЧЕСКОЙ ПЛОСКОВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У ВЗРОСЛЫХ». В диссертации очень подробно описаны изменения сухожилия задней большеберцовой мышцы при различных патологиях, а также техники и нюансы операций на сухожилие. Ниже приведен отрывок диссертации, который касается этому сухожилию.

За последний год в отделении нами внедрено и успешно применяется малоинвзивная эндоскопическая техника пластики этого сухожилия при плоско-вальгусной деформации стоп.

Операции на сухожилии задней большеберцовой мышцы

У пациентов с эластичной гипермобильной стопой (I тип) в I стадии дисфункции оперативное вмешательство на сухожилии не проводится, или проводится лишь в редких случаях, когда на фоне снижения продольного свода имеется выраженный теносиновит или тендовагинит дистальной порции СЗББМ.

Ход операции следующий: после наложения жгута на нижнюю треть голени, проводится разрез длиной 2см на 2 см ниже и кпереди от внутренней лодыжки до ладьевидной кости. При наличии тендовагинита дистальная порция СЗББМ хорошо визуализируется, что может облегчить проведение инцизии.

Затем тупым и острым путем выполняется доступ к влагалищу СЗББМ. На данном этапе необходимо продольно рассечь его на протяжении 2–3 см. При выраженном воспалении в рану выделяется небольшое количество синовиального экссудата. Проведение ревизии сухожилия — это необходимый этап операции. При ревизии СЗББМ в норме однородной структуры, влажное, блестящее, при пальпации эластичное. Контроль тонуса сухожилия проводится с помощью «москитного» зажима или плоским браншем элеватора.

В послеоперационном периоде ведение пациентов аналогично таковому при выполнении только лишь подтаранного артроэреза. Ранняя активизация не требует дополнительных внешних фиксаторов (гипсовых повязок, ортезов).Для этого стопу устанавливают в нейтральное положение, затем инструмент проводят под сухожилие и производят натягивающие движения. В норме, при сохраненном тонусе сухожилия, выполнить натяжение достаточно сложно.

Пациентам при II стадии дисфункции СЗББМ (IIа и IIб тип стопы) тендопластика проводится в различных вариантах. Окончательное решение принимается интрооперационно, когда доступна морфологическая и функциональная оценка сухожилия. Предварительно тактика хирургического вмешательства планируется на основании клинического обследования.

У пациентов с эластичной гиперпронированной стопой (IIа тип стопы) деформация сухожилия по типу его элонгации наиболее характерна. В зависимости от того, насколько вальгируется стопа в положении стоя или при выполнении различных проб, можно судить о степени его растяжения.

В случаях, когда сухожилие морфологически не изменено, тонус его незначительно снижен, проводится тендопластика «гофрирующим» швом. В случаях, когда элонгация СЗББМ значительная и только лишь наложением «гофрирующего» шва проблему не решить, применяется обширная тендопластика в различных модификациях.

В нескольких случаях можно проводить поперечную фрагментарную тенотомию со сшиванием частей «конец в конец». Исходом всех проведенных тенотомий является укорочение сухожилия с восстановлением его тонуса. Доступ при таких операциях незначительно увеличен для лучшей визуализации сухожилий и ладьевидной кости.

Пациентам при II и III стадии дисфункции СЗББМ (IIб и III тип стопы) кроме пластики СЗББМ проводится транспозиция СДСП на ладьевидную кость. Такая хирургическая тактика применяется у пациентов среднего возраста, страдающих продольным плоскостопием много лет, имеющих выраженные дегенеративные изменения СЗББМ. Причиной морфологических изменений (дегенеративная элонгация) в структуре сухожилия является повышенная нагрузка, которая является следствием плосковальгусной деформации.

Операция выполняется в несколько этапов: доступ к СЗББМ с визуализацией места его прикрепления, мобилизация СЗББМ от ладьевидной кости, выделение и тенотомия СДСП в максимально дистальной его порции, транспозиция СДСП к ладьевидной кости с натяжением, тенодез СЗББМ и СДСП на протяжении.

После выполнения доступа к месту прикрепления СЗББМ, отслаивают сухожилие от ладьевидной кости. При выделении СДСП необходимо учитывать его анатомию. В норме оно расположено ниже и латеральнее СЗББМ. При выделении СДСП необходимо попытаться визуализировать максимально дистальную его порцию, чтобы при его пересечении проксимальная часть была достаточно длинной. Далее его прошивают на расстоянии 3–4 см от края швом по Краскову или Кюнео.

После этого производят рассверливание канала в ладьевидной кости. Сверло необходимо ориентировать следующим образом: сверху вниз, спереди назад, снаружи кнутри. Для транспозиции СДСП с учетом его толщины подбирается диаметр сверла. Для этого стопу необходимо максимально супинировать. Проведение сухожилия не всегда удается выполнить сразу, поэтому нужно проверять соответствие диаметра канала. Далее приступают к трансоссальному подшиванию СДСП, а затем и СЗББМ к ладьевидной кости. Важным при этом является удержания постоянного натяжения сухожилий.

Завершающим этапом этой операции является тенодез СДСП и СЗББМ выше  ладьевидной кости. Он производится наложением узловых или матрасных швов, лучше всего плетеной нерассасывающеся нитью «Лавсан» 3/0.

Частым случаем является дисфункция СЗББМ на фоне имеющейся добавочной os tibiale externum. Учитывая то, что она является местом прикрепления СЗББМ, выполнение тендопластики в таких случаях проводится после ее удаления. Впервые тактику лечения такой патологии описал Kidner F.C. Особенность операции заключалась в том, что подшивание СЗББМ к ладьевидной кости выполняется после удаления добавочной кости.

Этапы операции Киднера. Выполняют стандартный доступ к СЗББМ с визуализацией места его прикрепления, сухожилие отсепаровывают от ладьевидной кости на всем протяжении. Тупым и острым путем выделяют os tibiale externum. При его выделении необходимо пальпаторно убедиться в отсутствии сращения с телом ладьевидной кости. В большинстве случаев отмечается умеренная и тугая подвижность добавочной кости, что свидетельствует о ее синхондральном сочленении.

Os tibiale externum может располагаться строго медиально от ладьевидной кости или чуть кзади и книзу от нее.

Для удаления добавочной кости мы использовали тонкое острое долото, позволяющее выделять его, и зажим Кохера.

После удаления os tibiale externum производят ревизию образованного ложа. Часто оно бывает достаточно глубоким, что делает возможным проведение следующего этапа операции — подшивание СЗББМ трансоссально к ладьевидной кости. Важным при подшивании СЗББМ является правильное его прошивание, что позволяет максимально плотно адаптировать сухожилие к ладьевидной кости. Основным сухожильным швом является шов по Кюнео.

В настоящем изобретении была поставлена задача разработки миниинвазивного метода транспозиции СЗББМ, для стабилизации таранно-ладьевидного сустава.

Достигаемым техническим результатом является устойчивая стабилизация таранно-ладьевидного сустава. Достижение указанного результата обусловлено следующим:

  • создается искусственная «таранно-ладьевидная связка», обеспечивающая статическую стабилизацию, более устойчивую  к нагрузкам;
  • стабильной фиксации сухожилия задней большеберцовой мышцы  в костном канале, за счет вкручиваемого винта в канал, и дальнейшей интеграции сухожилия с костью;
  • снижения риска развития осложнений за счет малоинвазивности операции, малых размеров ран (в известных методиках осуществляют разрез 7-10 см, что увеличивает риск травматизации мягких тканей, в разработанной же методике разрез составляет 3-4 см, что значительно облегчает послеоперационное заживление раны и реабилитацию);
  •  снижения сроков реабилитации, за счет стабильной статической стабилизации, что позволяет давать раннюю нагрузку на конечность. Так как при транспозиции сухожилия и фиксации в кости (по разработанной методике) стабильность фиксации таранно-ладьевидного сустава значительно выше, нагрузку на ногу в послеоперационном периоде можно давать раньше, через 2-3 нед., в то время как при выполнении операции по известным методикам, нагрузка возможна лишь спустя 4-5 недель.

Техника операции

1. Выполняется  минимальный разрез (3-4 см) в области прикрепления сухожилия задней большеберцовой мышцы к ладьевидной кости, визуализируется сухожилие, далее вводится артроскоп.

2. С помощью артроскопа визуализируется сухожилие на протяжении около 5 см

3. Сухожилие раздваивается по всей длине с помощью пункционной иглы (делится пополам), после чего  одна часть сухожилия в проксимальном отделе отсекается скальпелем.

4.  С помощью артроскопического крючка, отсеченная половина сухожилия выводится в рану.

Видео эндоскопического этапа операции

 

5. Далее, проводится спица в горизонтальной плоскости через шейку таранной кости, по спице канюллированным сверлом 5 мм сверлится сквозной канал.

Концы сухожилия прошивается нитью. Свободные концы нитей, которыми прошито сухожилие, заправляются в спицу  и спица проводится  через костный канал таранной кости, тем самым спица «протаскивает» сухожилие через таранную кость. Спица удаляется, далее с помощью нитей дается натяжение сухожилия в костном канале.

Видео открытого этапа операции

 

6.  рядом с сухожилием, в костный канал вкручивается  интерферентный винт диаметром 4-5 мм, обеспечивая плотное прижатие  сухожилия внутри канала к кости, тем самым создается стабильная фиксация.

Таким образом, создается таранно-ладьевидная «связка», которая в значительной степени стабилизирует таранно-ладьевидный сустав, и препятствует рецидиву плоско-вальгусной деформации. После всего рана послойно сшивается.

Через день после операции.

 

Конечно, проводится подтаранный артроэрез, в подтаранный синус вкручивается инмплантат (Vilex, Kalix и т.д.)