Хирургическое лечение посттравматических дефектов мягких тканей голени и стопы при множественных и сочетанных повреждениях

Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Ханин М.Ю., Якупов Р.Р., Сироджов К.Х., Минасов И.Б.

Введение

Уровень и характер травматизма сегодня таков, что многие отечественные и зарубежные ученые признают современную сочетанную травму качественно новым видом повреждения с присущими только ему специфическими изменениями во всех системах поврежденного организма и последующим развитием "травматической болезни". Исследователи утверждают, что уровень и характер травматизма напрямую зависит от мощности техногенных факторов: роста скоростей, уровня развития промышленного производства и транспорта, урбанизации и высотного строительства (Минасов Б.Ш., 2004). К тому же данный процесс усугубляется огромными психоэмоцио​нальными перегрузками, стрессами, алкоголизмом, несовершенст​вом мер профилактики травматизма и средств индивидуальной за​щиты от травм. Именно поэтому адекватность лечения и посттравматическая реабилитация больных на сегодняшний день одна из самых значимых социальных проблем, требующей функциональной, бытовой и профессиональной реинтеграции населения.

Особое место занимают открытые повреждения при политравме с обширными дефектами мягких тканей голени. Лечебные подходы к данному вопросу полностью не определены, что послужило поводом для выполнения данного научного исследования.

Материал и методы

Проанализированы результаты хирургического лечения 315 пациентов с открытыми переломами костей голени после высокоэнергетической травмы. Мужчин было 210 человек, женщин 105 человек. Средний возраст пациентов 39,4 лет (от 15 до 86 лет). Основную группу составили пациенты (147 человек), оперированные методами стабильно-функционального остеосинтеза, дефекты тканей у которых закрывались сложносоставными лоскутами. Контрольную группу (168 человек) больных составили пациенты с открытыми переломами костей голени, у которых использовались консервативные и традиционные оперативные методы лечения.

По механизму травмы больные распределились следующим образом: уличная травма – 18,47 %; травма в следствии ДТП – 32,56 %; спортивная травма – 6,20 %; последствия кататравмы – 12,56 %; травма в быту 30,21%.

Исследуемые группы больных формировались с учетом углубленного клинического обследования и динамического наблюдения. Для оценки состояния и динамического контроля показателей кровотока подколенной артерии нижних конечностей нами применялось ультразвуковое исследование с применением допплеровских методик подколенной артерии. Исследование проводилось в ранний послеоперационный период, через неделю, 2 недели, 4 недели и 12 недель после оперативного вмешательства. Для определения степени выраженности денервационно–реиннервационных процессов в мышцах, их изменений в процессе лечения, как одного из показателей адекватности проводимого лечения нами применялась электромиография игольчатыми концентрическими электродами, которая проводилась на аппарате научно–медицинской фирмы MBN (Москва). Электромиографическое исследование выполнялось пациентам через 4, 8, 16 недель после операции.

Стабилометрический комплекс производства научно–медицинской фирмы «МБН» позволил определять наличие ассимметрии кинематических реакций в ходе лечения. Полученные данные обрабатывались с помощью методов описательной статистики, а для сравнения групп больных методы непараметрической статистики, в частности U–критерий Манна–Уитни. Были исследованы следующие показатели описательной статистики: количество пациентов, среднее значение, доверительный интервал, минимальные и максимальные значения, стандартное отклонение, стандартная ошибка.

Результаты и обсуждение

Нами были изучены результаты лечения 147 пациентов с открытыми переломами костей голени, прооперированных методом стабильно-функционального остеосинтеза и пациентов (168 человек) с открытыми повреждениями костей голени в сочетании с высокоэнергетической травмой, у которых проведены иные виды лечения. При анализе показателей динамики дефицита движений в смежных суставах поврежденного сегмента, мы отметили закономерное уменьшение амплитуды движений в суставах у пациентов контрольной группы. В основной группе отмечен полный объем движений в смежных суставах в послеоперационном периоде.

Пациентам обеих групп (контрольная группа – больные с открытыми переломами костей голени, прооперированные методом накостного остеосинтеза; основная – больные с открытыми переломами, оперированные методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза) была проведена УЗДГ подколенной артерии нижних конечностей в ранний послеоперационный период и через 7 суток после операции. В результате исследования выявили у пациентов обеих групп в ранний послеоперационный период было отмечено появление переходного типа кровотока (расширение систолического пика, уменьшение амплитуды отрицательного пика). Данные количественных показателей позволяют судить о значительном уменьшении просвета артерии, что обусловлено субфасциальным отеком, регионарным гипертонусом мышц и трофическими нарушениями в области перелома. Исследования повторялись с интервалом в 2 недели. Нормализация гемодинамических показателей у пациентов контрольной группы наблюдалась только через 16 недель после оперативного вмешательства. В основной группе положительная динамика количественных показателей кровотока наблюдалась уже на 14 сутки после операции. Полное восстановление гемодинамических показателей кровотока в этой группе пациентов мы наблюдали через месяц. Проведен сравнительный анализ статистических показателей пиковой систолической скорости кровотока на подколенной артерии в обеих группах больных в раннем послеоперационном периоде, через неделю после операции, через 2 недели, через 4 недель и через 16 недель после оперативного вмешательства.

Рис. 1. Сравнение динамики показателей пиковой систолической скорости кровотока в подколенной артерии (м/с) в обеих группах больных (VPS 0-исследование в ранний послеоперационный период; VPS 7- через 7 дней после операции; VPS 14 через 14 дней; VPS 30- через 30 дней; VPS90 – через 90 дней.

Таблица 1. Статистические показатели пиковой систолической скорости кровотока на подколенной артерии пациентов контрольной группы

Сроки Кол-во Средн.

Доверительный интервал 95%

Мин. Макс. Станд отклон

Станд ошибка

VPS0 20 0,9389 0,91 0,95 0,89 0,99 0,03 0,007
VPS7 20 0,9298 0,91 0,93 0,87 0,98 0,02 0,006
VPS14 20 0,9376 0,92 0,94 0,88 0,98 0,02 0,006
VPS30 20 0,8901 0,87 0,9 0,81 0,94 0,04 0,009
VPS90 20 0,7761 0,76 0,79 0,7 0,81 0,02 0,005

Таблица 2. Статистические показатели пиковой систолической скорости кровотока на подколенной артерии пациентов основной группы

Сроки Кол-во Средн.

Доверительный интервал 95%

Мин. Макс. Станд отклон

Станд ошибка

VPS0 20 0,9391 0,9 0,95 0,89 0,99 0,03 0,007
VPS7 20 0,8796 0,88 0,91 0,82 0,93 0,03 0,006
VPS14 20 0,8497 0,82 0,88 0,8 0,94 0,04 0,009
VPS30 20 0,8244 0,81 0,85 0,8 0,9 0,02 0,005
VPS90 20 0,756 0,77 0,8 0,71 0,81 0,03 0,007

Таблица 3. Сравнение двух независимых групп с помощью непараметрического метода – теста манна уитни

Сроки U p-level
VPS0 167,5 0,4
VPS7 47,6 <0,05
VPS14 28,1 <0,05
VPS30 67,6 <0,05
VPS90 140,4 0,09

Полученные данные статистических показателей свидетельствуют о статистически значимом различии показателей пиковой систолической скорости кровотока на подколенной артерии (VPS) на 7–30 сутки. Это говорит о том, что отобранные группы статистически не отличались исходно, но имели различные показатели на 7–е сутки после оперативного лечения и выравнивались на 9–е сутки. Таким образом можно говорить о более раннем восстановлении показателей кровообращения у больных основной группы, прооперированных методом закрытого интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза, на основании параметра VPS. Также проведен сравнительный анализ статистических показателей времени ускорения кровотока (АТ) подколенной артерии пациентов в обеих исследуемых группах.

Рис. 2. Динамика показателей времени ускорения кровотока на подколенной артерии (сек) в обеих группах больных (АТ 0- исследование в ранний послеоперационный период; АТ 7- через 7 дней после операции; АТ 14 через 14 дней; АТ 30- через 30 дней; АТ 90 – через 90 дней.

Статистически достоверные данные убедительно показывают об улучшении показателей времени ускорения кровотока подколенной артерии у пациентов основной группы по сравнению с контрольной в различные сроки. Таким образом, можно говорить о более раннем восстановлении показателей кровообращения на основании параметра – времени ускорения кровотока (АТ).

Таблица 4. Статистические показатели времени ускорения кровотока (ат) на подколенной артерии пациентов контрольной группы

Сроки Кол-во Средн.

Доверительный интервал 95%

Мин. Макс. Станд отклон

Станд Ошибка

AT0 20 94,86 91,55 94,02 91 99 2,44 0,56
AT7 20 95,42 92,14 94,32 91 99 2,29 0,52
AT14 20 88,65 82,87 90,07 68 95 7,46 1,74
AT30 20 72,03 65,74 76,01 47 80 12,11 2,9
AT90 20 59,62 54,03 66,77 42 64 6,87 1,57

Таблица5. Статистические показатели времени ускорения кровотока (ат) на подколенной артерии пациентов основной группы

Сроки Кол-во Средн.

Доверительный интервал 95%

Мин. Макс. Станд отклон

Станд Ошибка

AT0 20 92,76 91,65 96,12 91 99 2,55 0,57
AT7 20 94,36 93,44 96,88 93 99 1,48 0,33
AT14 20 78,44 75,49 83,55 75 94 6,22 1,39
AT30 20 52,74 47,95 59,97 44 77 10,78 2,41
AT90 20 48,12 45,33 53,44 44 64 6,24 1,39

Таблица 6. Сравнение двух независимых групп с помощью непараметрического метода – теста манна уитни

Сроки U p-level
AT0 190,3 0,9
AT7 138 0,11
AT14 91,6 <0,05
AT30 54,1 <0,05
AT90 74,6 <0,05

Игольчатая электромиография икроножной мышцы нами проводилась пациентам с открытыми переломами костей голени и дефектами мягких тканей каждой группы. Обследование выполнялось через 4, 8 и 16 недель после оперативного вмешательства. В ходе наблюдения показателей ЭМГ активности мышц у больных обеих групп обнаружено, что через 4 недели после операции наблюдалась 3 стадия денервационно–реиннервационного процесса. При дальнейшем исследовании, уже на 8 неделе после оперативного вмешательства выявлена положительная динамика реиннервационных процессов в четырехглавой и икроножной мышцах у больных основной группы (показатели, свидетельствующие за 2 стадию денервационно–реиннервационного процесса). Через 12 недель в основной группе наблюдалась относительная нормализация показателей денервационно–реиннервационных процессов (1 стадия). У больных в контрольной группе 2 стадия денервационно–реиннервационного процесса выявлена лишь к концу 12–й недели после операции.

Проведено сравнительное статистическое исследование электромиографического показателя длительности ПДЕ икроножной мышцы у пациентов контрольной и основной группы.

Рис. 3. Сравнительная характеристика длительности ПДЕ икроножной мышцы у больных обеих групп через 4, 8, 16 недель после операции.

Данные проведенного статистического исследования показателейдлительности ПДЕ в икроножной мышце у больных обеих групп показаны в таблицах. Полученные данные свидетельствуют о более ранних реиннервационных процессах мышц у больных основной группы.

Таблица 10. Показатели длительности пде икроножной мышцы у больных контрольной группы

Сроки Кол-во Средн.

Доверительный интервал 95%

Мин. Макс. Станд отклон

Станд Ошибка

SOL4 20 6,48 6,01 6,94 5,4 7,8 0,69 0,15
SOL8 20 6,66 6,46 7,22 5,9 8,0 0,55 0,13
SOL16 20 7,37 7,33 8,01 6,4 8,4 0,53 0,13

Таблица 11. Показатели длительности пде икроножной мышцы у больных основной группы

Сроки Кол-во Средн.

Доверительный интервал 95%

Мин. Макс. Станд отклон

Станд Ошибка

SOL4 20 7,01 6,33 7,68 5,4 8 0,87 0,2
SOL8 20 8,69 7,94 9,32 5,9 10 1,22 0,28
SOL16 20 9,44 8,83 9,96 7,3 10,4 0,9 0,2

Таблица 12. Сравнение двух независимых групп с помощью непараметрического метода – теста манна уитни

Сроки U p-level
SOL4 132 0,07
SOL8 55 <0,05
SOL16 31 <0,05

Пациентам в каждой группе проводилась подография с интервалом в 4 недели после операции. В первые 8 недель выявлены патологические параметры фаз опоры и ходьбы в обеих группах (смещение траектории центра давления в здоровую сторону, значительная ассимметрия совместного давления под стопами – «бабочка» с разными по форме и размеру «крыльями»). В последствии, уже через 16 недель в основной группе замечены биометрические показатели с положительной динамикой. При ходьбе траектория центра давления левой и правой стопы на опору представляла собой плавную линию, проходящую вдоль продольной оси стопы от центра пятки до середины переднего отдела стопы, с умеренным отклонением в патологическую сторону. В динамике через 24 недели у больных в основной группе наблюдалась одинаковая структура центра давления под стопами для левой и правой стопы, и траектория общего центра давления выглядит в виде бабочки с одинаковой формой и размером «крыльев».

Стабилометрическое исследование проводилось пациентам в каждой группе через 8 недель после оперативного вмешательства, в следствии того, что при исследовании в раннем послеоперационном периоде в обеих группах наблюдались патологические показатели биометрических параметров без положительной динамики (смещения центра давления в сагиттальной и фронтальной осях, изменения показателей девиации, нарушения статической опороспособности). Через 8 недель после оперативного вмешательства у больных основной группы при проведении стабилометрии определены количественные показатели с положительной динамикой. Через 16 недель наблюдалась полная нормализация биометрических показателей у пациентов основной группы. У больных контрольной группы нормализация показателей стабилометрии достигнута через 22–24 недели. Проведено статистическое исследование стабилометрических показателей длины и площади статокинезиограммы у больных обеих групп через 8, 16, 24 недели после оперативного вмешательства.

Рис. 4. Сравнительный анализ статистических данных стабилометрии при исследовании длины статокинезиограммы через 8, 16, 24 недели после операции.

Рис. 5. Сравнительный анализ статистических данных стабилометрии при исследовании площади статокинезиограммы через 8, 16, 24 недели после операции.

В представленных таблицах показаны числовые значения статистического исследования показателей стабилометрии у пациентов обеих групп в разные сроки после оперативного вмешательства.

Таблица 13. Сравнение двух независимых групп с помощью непараметрического метода – теста манна уитни

Сроки U p-level   U p-level
L8 191 0,79 S8 174 0,46
L16 53 <0,05 S16 195 0,87
L24 44 <0,05 S24 51 <0,05

Таблица 14. Статистические данные длины и площади статокинезиограммы у больных основной группы






Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка
L8 20 789,22 718,45 788,85 674,2 818,1 40,62 10,41
L16 20 611,398 601,81 633,42 570,3 670,2 20,44 6,35
L24 20 577,654 566,88 604 550 630,2 22,42 7,25
S8 20 551,266 512,99 566,64 514,8 580,4 19,15 6,17
S16 20 377,102 363,78 406,53 332,4 452,9 39,08 9,49
S24 20 307,656 301,88 319,05 300 370 18,21 3,16

Таблица 15. Статистические данные длины и площади статокинезиограммы у больных контрольной группы






Сроки Кол-во Средн. Доверительный интервал 95% Мин. Макс. Станд отклон Станд ошибка
L8 20 747,06 729,916 764,2043 670,4 791,5 36,632 8,19116
L16 20 653,61 640,184 667,0365 610,4 690,2 28,6883 6,41489
L24 20 625,461 617,084 633,8379 601,2 652,4 17,8988 4,00229
S8 20 542,1085 523,964 560,2534 412,4 586,11 38,77 8,66923
S16 20 397,653 387,413 407,8928 370 443,1 21,8793 4,89235
S24 20 347,49 335,202 359,778 312,8 401,1 26,2556 5,87093

Статистическое исследование показателей длины статокинезиограммы пациентов обеих групп свидетельствуют о статистически значимом различии показателей длины статокинезиограммы на 16–24 неделю после оперативного вмешательства. При исследовании показателей площади статокинезиограммы выявлены статистически значимые различия лишь на 24 неделю после операции. Таким образом, можно говорить о более ранних восстановительных процессах кинематического баланса и биометрических показателей у больных основной группы.

Проведено исследование показателей длины статокинезиограммы у больных с дефектами мягких тканей при открытых переломах костей голени и у больных с закрытыми переломами. Всем пациентам проведен закрытый интрамедуллярный блокирующий остеосинтез в ранний посттравматический период.

Рис. 6. Площадь статокинезиограммы у больных дефектами мягких тканей при открытых переломах костей голени и больных с закрытыми переломами костей голени, оперированных методом интрамедуллярного блокирующего остеосинтеза по малоинвазивной технологии.

При анализе полученных данных, мы пришли к выводу, что больные без дефектов мягких тканей при переломах костей голени, прооперированные методом стабильно-функционального остеосинтеза по малоинвазивной технологии достигают удовлетворительных показателей социальной и профессиональной реинтеграции гораздо быстрее, чем больные с открытыми переломами и дефектами мягких тканей голени.

Заключение

Анализируя клинические показатели исходов хирургического лечения пациентов с дефектами мягких тканей голени при открытых переломах по малоинвазивной технологии стабильно-функционального остеосинтеза, мы выявили, что оперативное вмешательство представленными методиками в острый период высокоэнергетического воздействия позволяет в короткие сроки стабилизировать состояние пациента и быстро активизировать в послеоперационном периоде. Закрытие дефектов мягких тканей голени сложносоставными лоскутами в сочетании со стабильно–функциональным остеосинтезом по малоинвазивной технологии у данной группы пациентов, особенно при открытых переломах, решает проблему срочного оперативного вмешательства через малые хирургические доступы, даже при наличии аппаратов временной фиксации и сопутствующем тяжелом состоянии пациента. Представленная методика исключает возможность появления ранних и поздних осложнений открытых переломов. Фатальных осложнений, образований ложных суставов при использовании стабильно-функционального остеосинтеза в сочетании с пластикой мягких тканей сложносоставными лоскутами не выявлено. В нескольких клинических случаях мы наблюдали некроз и отторжение лоскутов (2.7%) на фоне сосудистых изменений в конечности. В ходе исследования отдаленных результатов этой группы пациентов при использовании представленной методикой выявлен удовлетворительный функциональный результат в позднем послеоперационном периоде.

Представленная методика лечения дефектов мягких тканей при открытых переломах костей голени в условиях специализированного отделения позволяет резко сократить сроки пребывания больного в стационаре, длительность иммобилизации и ранней нагрузки (со второго дня в зависимости от соматического состояния пациента) на поврежденный сегмент скелета, а также создает условия для снижения процента инвалидизации, возможность более ранней бытовой реинтеграции пациентов, а в отдельных случаях подавляет развитие психоневрологических нарушений, ведущих к угнетению социальной адаптации пациента.

Список использованной литературы:

1.​ Валеев М.М., Жуков А.Ю. Использование аутовитальных лоскутов у больных с дефектом мягких тканей конечностей.//Материалы IV съезда травматологов, ортопедов и протезистов Республики Башкортостан «Патология опорно-двигательной системы в современном обществе». Журнал "Здравоохранение Башкортостана". Специальный выпуск №6. Уфа, 2004. – С. 76 - 80.

2.​ Литвина Е.А. Современное хирургическое лечение множественных и сочетанных переломов костей конечностей и таза: автореф. дис. … док. мед. наук. - М., 2010. – 24 с.

3.​ Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Жуков А.Ю., Нигамедзянов И.Э. Социальная, бытовая и профессиональная реинтеграция больных с дефектами мягких тканей на основе функциональной и эстетической реабилитации.-Уфа.-2005.- 320 с.

4.​ Минасов Б.Ш., Валеев М.М., Жуков А.Ю., Нигамедзянов И.Э. Реконструкция мягких тканей голени при посттравматических дефектах – Пособие для врачей – Уфа. – 2005. - 65 с.

5.​ Соколов, В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 512 с.

6.​ Pape HC, van Griensven M, Rice J, et al. Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers. J Trauma 2001; 50: 989-1000.